神經(jīng)原性膀胱

      指導(dǎo)意見：
      治療目的是保護(hù)腎功能；建立低壓儲(chǔ)尿、排尿及排尿控制以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量；處理泌尿系感染等并發(fā)癥。治療思路是通過干預(yù)膀胱、尿道功能以促進(jìn)儲(chǔ)尿或排尿。治療方法是通過手術(shù)或非手術(shù)方法促進(jìn)儲(chǔ)尿或排尿，強(qiáng)調(diào)治療方案的個(gè)體化；注意原發(fā)病的治療。因迄今尚無十分滿意的治療方法，在達(dá)到療效的前提下，應(yīng)優(yōu)先選擇簡(jiǎn)單安全、損傷較小的治療方法。1.非手術(shù)治療(1)導(dǎo)尿：無論是以促進(jìn)儲(chǔ)尿或排尿?yàn)槟康模g歇性導(dǎo)尿能有效地治療神經(jīng)肌肉排尿功能障礙，免除了長(zhǎng)期帶導(dǎo)尿管甚至恥骨上膀胱造瘺的痛苦，并為進(jìn)一步治療(膀胱擴(kuò)大術(shù)，可控性尿流改道術(shù))創(chuàng)造了條件。多年的臨床觀察已證明其長(zhǎng)期使用的安全性和有效性。初始時(shí)可囑病人4h導(dǎo)尿1次，以后具體間隔時(shí)間自行掌握，以不發(fā)生尿失禁，膀胱不發(fā)生過度充盈為原則。實(shí)踐證明有癥狀性感染并不常見。留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺一般短期使用，但對(duì)某些病人，定期更換導(dǎo)管長(zhǎng)期引流膀胱是惟一可行方法。(2)輔助治療：①定時(shí)排空膀胱，尤其運(yùn)用于逼尿肌反射亢進(jìn)病人。囑病人不論有無尿急，每3～4小時(shí)排尿1次。藥物治療常配合使用定時(shí)排尿。②盆底肌肉訓(xùn)練，會(huì)陰區(qū)電刺激常用于女性壓力性尿失禁的輔助治療，以增加膀胱出口阻力。③訓(xùn)練“扳機(jī)點(diǎn)”排尿，使用Crede手法排尿可增加膀胱內(nèi)壓和收縮，促進(jìn)膀胱排空，但對(duì)某些低順應(yīng)性膀胱伴反流病例，Crede手法可能加劇腎功能損害。④對(duì)某些男性病例，可使用陰莖夾或避孕套集尿器等外部集尿裝置。(3)藥物治療：①抑制膀胱收縮藥物：臨床上常用1種以上具有不同藥理學(xué)作用機(jī)制的藥物治療逼尿肌不隨意收縮。A.抗膽堿類：丙胺太林，成人15～30mg/次，1次/6h，空腹服用，臨床最常用；而阿托品具有“耐藥性”，只能部分抑制膀胱逼尿肌收縮。該類藥物可引起口干、心動(dòng)過速、視物模糊、腸蠕動(dòng)降低，大劑量可引起低血壓和勃起功能障礙。嚴(yán)重膀胱出口梗阻、青光眼病人禁用。B.平滑肌松弛劑：臨床最常用黃酮哌酯(泌尿靈)，成人0.1～0.2g/次，3次/d，對(duì)尿急、尿失禁及尿流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn)病人有效，副作用小。C.鈣拮抗藥：如硝苯地平，10mg/次，3次/d。某些三環(huán)類抗抑郁藥、β腎上腺素激動(dòng)劑等亦有應(yīng)用于臨床。②促進(jìn)膀胱排尿藥物：A.擬副交感神經(jīng)藥物：氨基甲酰甲基膽堿，7.5mg/次，每4～6小時(shí)1次，皮下注射，治療高順應(yīng)性膀胱臨床療效良好，如配合手法排尿效果更佳。B.α腎上腺素能拮抗劑：如坦索羅辛、特拉唑嗪等，可減少膀胱出口阻力。③增加膀胱出口阻力藥物：A.α腎上腺素能藥物：如麻黃堿，25mg/次，4次/d；丙米嗪25mg/次，1次/晚，療效確實(shí)。對(duì)甲亢病人禁用，心血管疾病慎用。B.α腎上腺素能拮抗劑：如普萘洛爾10mg/次，4次/d，對(duì)部分病人有效，哮喘病人禁用。C.對(duì)絕經(jīng)后婦女，雌激素可增加尿道阻力，如尼爾雌醇片1mg/次，1次/2周。④降低膀胱出口阻力藥物：常用高選擇性α1受體阻滯藥如特拉唑嗪、坦索羅辛等。哌唑嗪為α1受體阻滯藥，而α1受體可分為高親和力的α1H受體和低親和力的α1L受體，α1H受體又可進(jìn)一步分為α1A、α1B、α1C和α1D4個(gè)受體亞型。特拉唑嗪(2mg/次，1次/晚)屬于以α1H受體阻滯藥為主的類型，坦索羅辛(0.2mg/次，1次/晚)為α1A受體阻滯藥。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，有效率及癥狀緩解效果前者優(yōu)于后者，但后者幾乎不出現(xiàn)直立性低血壓等副作用，又稱“首劑現(xiàn)象”。(4)其他：封閉療法可減輕和消除膀胱反射亢進(jìn)或外括肌痙攣，主要有膀胱黏膜封閉、陰部神經(jīng)阻滯及選擇性骶神經(jīng)阻滯或聯(lián)合封閉；相應(yīng)的電刺激可增強(qiáng)膀胱收縮或增加尿道阻力。2.手術(shù)治療其作用是提高膀胱順應(yīng)性及容量，改變膀胱出口阻力。需經(jīng)非手術(shù)治療證明無效，并在神經(jīng)病變穩(wěn)定后進(jìn)行。下尿路機(jī)械性梗阻病人應(yīng)考慮首先去除梗阻因素。(1)降低膀胱出口阻力手術(shù)：①經(jīng)尿道膀胱頸切開或部分切除術(shù)，適用于膀胱有足夠容量、逼尿肌收縮好，近端尿道壓力分布示括約肌壓力≥逼尿肌壓者，為治療膀胱頸梗阻和膀胱尿道功能異常的最主要手術(shù)方法。手術(shù)要點(diǎn)是切開范圍在精阜近端。對(duì)于多次手術(shù)無效的難治性協(xié)同失