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請教病歷怎么寫?

女 | 28歲 2022-01-18 09:30:35 1人回復 來自未知

健康咨詢描述: 第一胎順產孕期40周孩子身高50體重3300G

想得到怎樣的幫助:因為夫妻戶口不在一個城市所以給孩子辦戶口就有很多麻煩現(xiàn)在社區(qū)要當時生孩子時候的病歷但是院方堅持不給開了診斷證明社區(qū)又說不行必須要病歷無奈求病歷一份謝謝

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張素菊
張素菊 來賓市中醫(yī)醫(yī)院   主治醫(yī)師 擅長: 滴蟲性陰道炎,念珠菌性陰道炎,宮頸炎,宮頸糜爛,盆 幫助網(wǎng)友:76795稱贊:3108
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2022-01-18 09:33:21 我要投訴

      病情分析:
      您要的應該是住院生孩子的出院小結,這很簡單,您抄一下,把開診斷證明的醫(yī)生的名字簽上去就行啦。
      格式:
      出院小結
      住院時間:年月日
      出院時間:年月日
      入院情況:產婦于年月日因孕40周,有臨產先兆而入院待產。末次月經年月日,預產期年月日,孕期按時到醫(yī)院做孕期檢查,各項檢查未發(fā)現(xiàn)母兒異常情況。于昨日下午出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛,約2小時一次,至今日陣痛變頻,持續(xù)時間延長,考慮臨產而到我院就診,門診擬診“孕40周待產”收入院。即往病史無特殊。
      住院診斷:孕40周待產
      住院處理經過:入院后于觀察產程,進展順利,于年月日時分順產一足月新生兒,性別:,體重3300克,身長50cm,查體未見有畸形及其他異常,出生1分Apgar評分10分。羊水清,胎盤娩出完整。會陰情況良好。產后子宮恢復良好,乳汁分泌正常。
      出院診斷:孕40周足月分娩壹男(女)性兒
      出院情況:產婦一般情況好,子宮收縮好,宮底臍下三橫指。惡露正常。乳房無硬節(jié)。新生兒一般情況好,已經預注射計劃內疫苗。均予出院。
      出院醫(yī)囑:1、產后禁性生活2個月,復查無異??梢苑怒h(huán)避孕。
      2、注意惡露情況。
      3、有異常隨時到院就診。
      醫(yī)生簽名:
      年月日
      指導意見:
      呵呵,抄一下吧,希望對你能有幫助。祝一切順利辦妥。

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