有機(jī)磷中毒預(yù)后治療

      指導(dǎo)意見(jiàn)：
      1、清除毒物，防止繼續(xù)吸收首先使病兒脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，盡快除去被毒物污染的衣、被、鞋、襪，用肥皂水、堿水或2％～5％碳酸氫鈉溶液徹底清洗皮膚（敵百蟲(chóng)中毒時(shí)，用清水或1％食鹽水清洗），特別要注意頭發(fā)、指甲等處附藏的毒物。眼睛如受污染，用1％碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗，以后滴入1％阿托品溶液1滴。對(duì)口服中毒者若神志尚清，立即引吐，酌情選用1％碳酸氫鈉溶液或1∶5000高錳酸鉀溶液洗胃。在搶救現(xiàn)場(chǎng)中，如無(wú)以上液體，亦可暫以淡食鹽水（約0.85％）或清水洗胃。敵百蟲(chóng)中毒時(shí)，忌用碳酸氫鈉等堿性溶液洗胃，因可使之變成比它毒性大10倍。對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、甲拌磷、馬拉硫磷、樂(lè)果、殺螟松、亞胺硫磷、倍硫磷、稻瘟凈等硫代磷酸酯類(lèi)忌用高錳酸鉀溶液等氧化劑洗胃，因硫代磷酸酯被氧化后可增加毒性。洗胃后用硫酸鈉導(dǎo)瀉，禁用油脂性瀉劑。食入時(shí)間較久者，可作高位洗腸。應(yīng)用活性碳血液灌流（HPA）可以清除血中有機(jī)磷毒物，對(duì)搶救小兒重度有機(jī)磷中毒有良好效果。2、積極采取對(duì)癥治療保持病兒呼吸道通暢，消除口腔分泌物，必要時(shí)給氧。發(fā)生痙攣時(shí)，立即以針灸治療，或用短效的鎮(zhèn)靜劑，忌用mafei和其他呼吸抑制劑以及茶堿、氨茶堿、琥珀酰膽堿、利血平、新斯的明、毒扁豆堿和吩噻嗪類(lèi)安定劑。呼吸衰竭者除注射呼吸興奮劑和人工呼吸外，必要時(shí)作氣管插管正壓給氧。及時(shí)處理腦水腫和肺水腫，注意保護(hù)肝、腎功能。心臟驟停時(shí)速作體外心臟按壓，并用1∶10000腎上腺素0.1ml/kg靜脈注射，必要時(shí)可在心腔內(nèi)注射阿托品。在靜滴解毒劑同時(shí)適量輸液，以補(bǔ)充水分和電解質(zhì)的丟失，但須注意輸液的量、速度和成分。在有肺水腫和腦水腫的征兆時(shí)，輸液更應(yīng)謹(jǐn)慎。嚴(yán)重病例并用腎上腺皮質(zhì)激素。在搶救過(guò)程中還須注意營(yíng)養(yǎng)、保暖、排尿、預(yù)防感染等問(wèn)題，必要時(shí)適量輸入新鮮血液或用換血療法。3、解毒藥物的應(yīng)用在清除毒物及對(duì)癥治療同時(shí)，必須應(yīng)用解毒藥物。常用特效解毒藥物有兩類(lèi)：①膽堿能神經(jīng)抑制劑如阿托品及山莨菪堿等，能拮抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣作用，提高機(jī)體對(duì)乙酰膽堿的耐受性，故可解除平滑肌痙攣，減少腺體分泌，促使瞳孔散大，制止血壓升高和心律失常，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀也有顯著療效，且為呼吸中樞抑制的有力對(duì)抗劑；但對(duì)煙堿樣作用無(wú)效，也無(wú)復(fù)活膽堿酯酶的作用，故不能制止肌肉震顫、痙攣和解除麻痹等。應(yīng)用阿托品搶救有機(jī)磷中毒，必須強(qiáng)調(diào)早期、足量、反復(fù)給藥，中、重度中毒患者均須靜脈給予。在用阿托品過(guò)程中，注意達(dá)到“化量”指標(biāo)，即當(dāng)病兒瞳孔散大、不再縮小，面色轉(zhuǎn)紅，皮膚干燥，心率增快，肺水腫好轉(zhuǎn)，意識(shí)開(kāi)始恢復(fù)時(shí)，始可逐漸減少阿托品用量，并延長(zhǎng)注射間隔時(shí)間，待主要癥狀消失，病情基本恢復(fù)時(shí)停藥。停藥后仍需繼續(xù)觀(guān)察，如有復(fù)發(fā)征象，立即恢復(fù)用藥。654-2的藥理作用與阿托品基本相同，毒性較小，治療量和中毒量之間距離較大，其"化量"指標(biāo)亦和阿托品相同，輕度有機(jī)磷中毒單用阿托品或654-2即可治愈。中度和重度中毒必需配合氯磷定或解磷定治療。②膽堿酯酶復(fù)能劑如解磷定（PAM）、氯磷定（PAM-Cl）、雙復(fù)磷（PMO4）等能奪取已與膽堿酯酶結(jié)合的有機(jī)磷的磷?；謴?fù)膽堿酯酶分解乙酰膽堿的能力，又可與進(jìn)入體內(nèi)的有機(jī)磷直接結(jié)合，故對(duì)解除煙堿樣作用和促使病人蘇醒有明顯效果，但對(duì)毒蕈堿樣癥狀療效較差。雖然它們也有一定程度的阿托品作用，但對(duì)于控制某些危重癥狀如中樞呼吸抑制、肺水腫、心率減慢等不如阿托品的作用快速。解磷定和氯磷定毒性較小，可任選一種，二者均不可與堿性藥物混合使用。其對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲拌磷、乙硫磷、蘇化203等急性中毒療效顯著，對(duì)敵百蟲(chóng)等療效較差，重癥中毒時(shí)應(yīng)與阿托品同用；對(duì)馬拉硫磷、樂(lè)果療效可疑。對(duì)谷硫磷及二嗪農(nóng)無(wú)效。故對(duì)后幾種有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療，應(yīng)以阿托品為主，亦可應(yīng)用雙復(fù)磷。雙復(fù)磷復(fù)活膽堿酯酶的作用強(qiáng)，較易透過(guò)血腦屏障，并有阿托品樣作用，故對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所引起的煙堿樣、毒蕈堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均有效果。對(duì)敵百蟲(chóng)中毒，效果較解磷定好。本品可作皮下、肌內(nèi)或靜脈注射，但其副作用較多，如劑量過(guò)大，尚可引起室性早搏、傳導(dǎo)阻滯、室顫等，偶有中毒性肝炎及癔病發(fā)作。特效解毒藥物的劑量和用法：均應(yīng)早期、足量應(yīng)用，并根據(jù)病情變化適量增減，治療期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞膽堿酯酶活性，＜30％時(shí)，必須聯(lián)合用藥。以下劑量和用法可作參考：（1）輕度中毒阿托品每次0.02～0.03mg/kg，口服或肌注；或用氯磷定每次15mg/kg，肌注；或解磷定每次10～15mg/kg，加于5％～25％葡萄糖溶液20ml靜脈緩慢注射。必要時(shí)，阿托品或后二者之一均可于2～4小時(shí)重復(fù)1次，至癥狀消失為止。一般1～2次即可。（2）中度中毒應(yīng)以阿托品與膽堿酯酶復(fù)能劑合用，阿托品劑量為每次0.03～0.05mg/kg，每30～60分鐘肌內(nèi)或靜脈注射1次。氯磷定或解磷定劑量為每次15～30mg/kg，靜脈注射。每2～4小時(shí)可重復(fù)1次（劑量減半），癥狀好轉(zhuǎn)后，逐漸減少藥量及延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間。膽堿酯酶復(fù)能劑對(duì)谷硫磷和二嗪農(nóng)等無(wú)效，治療則以阿托品為主，劑量為每次0.03～0.05mg/kg，15～30分鐘1次，至病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，并延長(zhǎng)間隔時(shí)間。（3）重度中毒應(yīng)用阿托品每次0.05～0.1mg/kg，靜脈注射。特別對(duì)危重病人，開(kāi)始應(yīng)大量突擊使用阿托品以挽救生命，首次可用0.1～0.2mg/kg，靜脈注射，每10～15分鐘一次，以后改為每次0.05～0.1mg/kg（按首次半量），10～20分鐘1次，至瞳孔散大，肺部羅音消退或意識(shí)恢復(fù)時(shí)，減量并延長(zhǎng)注射時(shí)間。同時(shí)靜注氯磷定或解磷定（每次30mg/kg）。如癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，可于半小時(shí)后重復(fù)1次，劑量減半或20mg/kg；以后視病情需要，可每2～4小時(shí)1次或改為靜脈點(diǎn)滴，每小時(shí)0.4g。如病情好轉(zhuǎn)，逐漸減少阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑的用量，延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間，并酌情考慮停止注射（病情好轉(zhuǎn)至少6小時(shí)以后）。待癥狀基本消失后至少還應(yīng)觀(guān)察24小時(shí)。此外，有機(jī)磷中毒時(shí)也可酌情選用654-2（代替阿托品）及雙復(fù)磷。654-2的劑量和用法：輕癥中毒每次0.3～0.5mg/kg，肌注或靜注；中度中毒每次為1～2mg/kg，靜注；重癥中毒每次為2～4mg/kg，靜注。必要時(shí)每隔10～30分鐘可重復(fù)給藥。雙復(fù)磷的劑量和用法：輕度、中度中毒每次為5～10mg/kg；重度中毒每次為10～20mg/kg。根據(jù)病情，每隔30分鐘～3小時(shí)1次。