小兒上臂周?chē)窠?jīng)損傷

      指導(dǎo)意見(jiàn)：
      一般處理原則：①用修復(fù)的方法治療神經(jīng)斷裂。②用減壓的方法解除骨折端壓迫。③用松解的方法解除瘢痕粘連絞窄。④用鍛煉的方法恢復(fù)肢體功能。一、非手術(shù)療法對(duì)周?chē)窠?jīng)損傷，不論手術(shù)與否，均應(yīng)采取下述措施，保持肢體循環(huán)、關(guān)節(jié)動(dòng)度和肌肉張力，預(yù)防畸形和外傷。癱瘓的肢體易受外傷、凍傷、燙傷和壓傷，應(yīng)注意保護(hù)。非手術(shù)療法的目的是為神經(jīng)和肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，傷后和術(shù)后均可采用。1.解除骨折端的壓迫骨折引起的神經(jīng)損傷，多為壓迫性損傷，首先應(yīng)采用非手術(shù)療法，將骨折手法復(fù)位外固定，以解除骨折端對(duì)神經(jīng)的壓迫，觀察1～3月后，如神經(jīng)未恢復(fù)再考慮手術(shù)探查。2.防止癱瘓肌肉過(guò)度伸展選用適當(dāng)夾板保持肌肉在松弛位置。如橈神經(jīng)癱瘓可用懸吊彈簧夾板，足下垂用防下垂支架等。3.保持關(guān)節(jié)動(dòng)度預(yù)防因肌肉失去平衡而發(fā)生的畸形，如足下垂可引起馬蹄足，尺神經(jīng)癱瘓引起爪狀指。應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，鍛煉關(guān)節(jié)全部動(dòng)度，一日多次。4.理療、按摩及適當(dāng)電刺激保持肌肉張力，減輕肌萎縮及纖維化。5.鍛煉尚存在和恢復(fù)中的肌肉，改進(jìn)肢體功能。二、手術(shù)治療神經(jīng)損傷后，原則上越早修復(fù)越好。銳器傷應(yīng)爭(zhēng)取一期修復(fù)，火器傷早期清創(chuàng)時(shí)不作一期修復(fù)，待傷口愈合后3～4周行二期修復(fù)。銳器傷如早期未修復(fù)，亦應(yīng)爭(zhēng)取二期修復(fù)。二期修復(fù)時(shí)間以傷口愈合后3～4周為宜。但時(shí)間不是絕對(duì)的因素，晚期修復(fù)也可取得一定的效果，不要輕易放棄對(duì)晚期就診患者的治療。1.神經(jīng)松解術(shù)如神經(jīng)瘢痕組織包埋應(yīng)行神經(jīng)松解術(shù)。如骨折端壓迫，應(yīng)予解除;如為瘢痕組織包埋，應(yīng)沿神經(jīng)縱軸切開(kāi)瘢痕，切除神經(jīng)周?chē)：劢M織，作完神經(jīng)外松解后，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變部位較粗大，觸之較硬或有硬結(jié)，說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)也有瘢痕粘連和壓迫，需進(jìn)一步作神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)。即沿神經(jīng)切開(kāi)病變部神經(jīng)外膜，仔細(xì)分離神經(jīng)束間的瘢痕粘連。術(shù)畢將神經(jīng)放置在健康組織內(nèi)，加以保護(hù)。2.神經(jīng)吻合術(shù)(1)顯露神經(jīng)從神經(jīng)正常部位游離至斷裂部位，注意勿損傷神經(jīng)分枝。(2)切除神經(jīng)病變部位先切除近側(cè)段假性神經(jīng)瘤，直至切面露出正常的神經(jīng)束，再切除遠(yuǎn)側(cè)的瘢痕組織，亦切至正常組織，但又不可切除過(guò)多，否則因缺損過(guò)大，不易縫合。切除前要做好充分估計(jì)，做到胸中有數(shù)。如長(zhǎng)度不夠，寧可暫時(shí)縫合不夠健康的組織，或縫合假性神經(jīng)瘤，固定關(guān)節(jié)于屈曲位。4～6周后去除石膏固定，逐漸練習(xí)伸直關(guān)節(jié)，使神經(jīng)延長(zhǎng)，三月后再次手術(shù)即可切除不健康的神經(jīng)組織。(3)克服神經(jīng)缺損切除神經(jīng)病變部位后，可因缺損而致縫合困難?？朔k法是游離神經(jīng)近遠(yuǎn)兩段并屈曲關(guān)節(jié)，或改變神經(jīng)位置，如將尺神經(jīng)由肘后移至肘前，使神經(jīng)兩個(gè)斷端接近?？p合處必須沒(méi)有張力。如斷端間缺損較大，對(duì)端吻合有張力時(shí)，應(yīng)作神經(jīng)移植術(shù)，在斷肢再植或骨折不連接時(shí)，如神經(jīng)缺損較大，可考慮縮短骨干，以爭(zhēng)取神經(jīng)對(duì)端吻合。(4)縫合材料和方法縫合材料可用人發(fā)或7～8“0”尼龍線?？p合方法有神經(jīng)外膜縫合法和神經(jīng)束膜縫合法。前者只縫合神經(jīng)外膜，如能準(zhǔn)確吻合，多可取得良好效果，后者是在顯微鏡下分離出兩斷端的神經(jīng)束，縫合相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)束的束膜，此法可提高神經(jīng)束兩端對(duì)合的準(zhǔn)確性。但在手術(shù)中如何準(zhǔn)確鑒別兩斷端神經(jīng)束的性質(zhì)(區(qū)別運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)纖維)，目前尚無(wú)迅速可靠的方法。因此，束膜縫合也存在錯(cuò)對(duì)的可能性，且束間游離廣泛可損傷束間神經(jīng)交通支。在良好的修復(fù)條件下，兩種吻合方法效果并無(wú)明顯差別，一般情況宜行外膜縫合，因其簡(jiǎn)便易行，無(wú)需特殊設(shè)備和技能。在神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)端有自然分束的部位，宜采用束膜縫合法，對(duì)部分神經(jīng)傷，在分出正常與損傷的神經(jīng)束后，用束膜縫合法修復(fù)損傷的神經(jīng)束。