關(guān)于高原病

      那是個人差異不用擔(dān)心的。
      

      高原病，國外一直沒有統(tǒng)一的命名、分類、分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)沿用的是50年代和70年代提出的七型［1］和八型［2］傳統(tǒng)分型方案(以下簡稱傳統(tǒng)分型方案)。根據(jù)“高原病645例臨床分型及診斷分析”結(jié)果所提出的問題，我們對高原病的臨床命名、分類、分型及有關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)提出以下建議。1高原病的命名高原病國外多稱高山病，國內(nèi)稱“高山病”、“高原適應(yīng)不全癥”、“高原不適應(yīng)”等。鑒于：①西藏近30年8所醫(yī)院共收治高原病22334例，患者主要是從平原進(jìn)入高原的移居者，而登山運(yùn)動員在登山過程中所發(fā)生的此病則極少；②“高原適應(yīng)不全癥”尚需附上具體的分型，臨床診斷時書寫很不方便，故以“高原病”命名為宜。2高原病的分類高原病分析結(jié)果證明，高原病存在急性和慢性兩大類是客觀存在，國外學(xué)者在現(xiàn)行高原病的分類上雖使用的具體術(shù)語有所不同，但對急、慢性分類法似乎并無異言。目前爭論的焦點是：①在急、慢性高原病之間是否存在亞急性高原?。?］。早在1943年Monge曾用“亞急性高山病”描述過某些進(jìn)入5000m以上高原后數(shù)周、數(shù)月仍不能適應(yīng)高原低氧環(huán)境的人員的臨床表現(xiàn)，但在以后半個世紀(jì)則無人再提及此術(shù)語。然而，近年來國內(nèi)外又有學(xué)者應(yīng)用類似亞急性高山病的命名來討論某些高原病例，如1988年我區(qū)學(xué)者隋宮杰和英國的Harris均應(yīng)用“小兒亞急性高山病”報道了小兒高原心臟病的病例。由于該型高原病，特別是成人亞急性高原病，據(jù)報道發(fā)生于特高的高原環(huán)境(海拔5800～6700m)，且需停留一段時間，病例資料來源困難，我們掌握的資料依據(jù)不足，故對此尚難予定論；②對急、慢性高原病，國外尚缺乏統(tǒng)一的時間界限，國內(nèi)學(xué)者對此分歧較大，有人主張2周，有人提出1月，還有人提出3個月或6個月。我們的資料結(jié)果提示以4個月為妥。3高原病的分型國外只有急、慢性高原病之稱，對慢性高原病并不再進(jìn)行分型。國外所稱的慢性高原病，按傳統(tǒng)分型方案實際上包括高原心臟病、高原高血壓、高原低血壓、高原紅細(xì)胞增多癥、慢性高原病混合型。由此可見是一極其含糊而籠統(tǒng)的診斷。這種診斷不利于指導(dǎo)該病的治療選藥和統(tǒng)計管理。國內(nèi)從二十世紀(jì)50年代就開始對急、慢性高原病分型，雖幾經(jīng)修改補(bǔ)充至今仍不完善，但認(rèn)識該病的思路是清楚的，容易被高原病領(lǐng)域內(nèi)工作的廣大醫(yī)務(wù)人員和科研工作者所接受。3.1急性高原反應(yīng)國內(nèi)曾使用的“急性高山反應(yīng)”、“高原適應(yīng)不全癥反應(yīng)型”等都是急性高原反應(yīng)的同義詞。近年有人將急性高原反應(yīng)更名為“急性高原病輕型”，考慮到急性高原反應(yīng)實際上是健康人體進(jìn)入高原后，受低氧環(huán)境影響所發(fā)生的正常的生理反應(yīng)過程，其癥狀雖涉及多系統(tǒng)，但無器質(zhì)性損害，多數(shù)人經(jīng)過1～2周機(jī)體內(nèi)部的調(diào)整，臨床癥狀即可消失，不宜視為病態(tài)。為了減少人們對高原病的恐懼心理，可繼續(xù)沿用“急性高原反應(yīng)”的命名。3.2傳統(tǒng)分型方案中無慢性高原反應(yīng)、小兒高原心臟病、急性高原病混合型的命名［4］。我們的資料結(jié)果說明以上三型是客觀存在，各有其臨床特點：①慢性高原反應(yīng)，多數(shù)患者是由急性高原反應(yīng)癥狀持續(xù)不消退演變而來，部分患者則為隱襲起病，進(jìn)入高原后4個月以上發(fā)病，體征可見某些器官或系統(tǒng)的輕度異常，如低血壓、脈壓縮小、心肌缺氧等，經(jīng)1個月左右的治療，78%的患者可治愈，其余患者可出現(xiàn)某些器官或系統(tǒng)的器質(zhì)性損害，而演變成慢性高原病其他型；②小兒高原心臟病，起病急，入高原1～2周發(fā)病，主要以肺動脈高壓、右室受累為主，與成人高原心臟病之病程、體征均不同；③急性高原病混合型，是指高原肺水腫和高原腦水腫并存于同一患者，有人稱為重型、極重型、特重型或惡性高原病。此型高原病病程經(jīng)過復(fù)雜，昏迷時間長，有多臟器損害和衰竭，神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征多，可有眼底出血或腦出血，并發(fā)多種感染，病情重，發(fā)展快，病死率高。我們收治2例，亡1例，病死率為50%；鄒恂達(dá)所見11例，亡5例，病死率45.5%；1979年Dickison報道30例，病死率為12.8%；1993年胡石麟報道3例，亡2例，病死率66.7%［5］?？梢姶诵团R床表現(xiàn)、病理損害、處理措施及預(yù)后與單一的高原肺水腫、高原腦水腫均不同。基于以上特點，故建議將慢性高原反應(yīng)、小兒高原心臟病和急性高原病混合型單獨分型。3.3高原肺水腫和高原腦水腫有人稱肺型急性高原病、腦型高原病?？紤]到高原肺水腫和高原腦水腫在分類時已將其歸入急性高原病，所以在分型時則無需再冠以“急性”二字；傳統(tǒng)分型方案將高原腦水腫命名為“高原昏迷”，近30年來為我區(qū)醫(yī)務(wù)人員所沿用。實際上昏迷只是高原腦水腫的晚期表現(xiàn)，這樣命名既未反應(yīng)昏迷的原因，也不利于該病的早期診斷和治療。因此，建議采用“高原腦水腫”的命名。3.4成人高原心臟病亦稱高山心臟病、高原適應(yīng)不全癥心臟型。傳統(tǒng)分型方案未規(guī)定心功能分級，我們認(rèn)為無論是小兒高原心臟病還是成人高原心臟病，一旦確診，均應(yīng)含有心功能診斷，這對判定疾病的嚴(yán)重程度、治療效果及預(yù)后都有重要意義。心功能采用四級分類法。Ⅰ級：體力活動不受限；Ⅱ級：較多的體力活動后出現(xiàn)癥狀；Ⅲ級：輕度體力活動后出現(xiàn)癥狀；Ⅳ級：休息時出現(xiàn)心功能不全的癥狀體征。3.5高原高血壓國外未見有高原高血壓的病例資料報道，傳統(tǒng)分型方案謂之高山高血壓、高原適應(yīng)不全癥高血壓型等。近年國內(nèi)有學(xué)者主張將高原高血壓、高原低血壓及高原低脈壓合稱為“高原血壓異?！?。①高原高血壓的數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)分型方案定于＞140/90mmHg(1mmHg0.133kPa)［6］。鑒于我國10年前就已采用世界衛(wèi)生組織確定的高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為了今后比較患病率、治療效果及在國際上交流資料方便，故高原高血壓應(yīng)采用世界衛(wèi)生組織關(guān)于診斷高血壓的數(shù)值，即血壓≥160/95mmHg或達(dá)到其中一項者，除外其他原因所致的高血壓，返平原后血壓恢復(fù)正常者，即可診斷；②高原高血壓應(yīng)包括分期診斷。Ⅰ期：血壓達(dá)到診斷高血壓的數(shù)值，無心腦腎損害；Ⅱ期：血壓達(dá)到診斷數(shù)值，具有心腦腎三項中一項損害；Ⅲ期：血壓達(dá)到診斷數(shù)值，具有下列一項損害者：腦出血、高血壓腦病、左心衰竭、腎衰竭、眼底出血或滲血。3.6高原低血壓七型傳統(tǒng)分型方案無此型。據(jù)臨床觀察：①高原低血壓的臨床癥狀多與慢性高原反應(yīng)相似；②發(fā)病率低，據(jù)不完全統(tǒng)計，西藏近30年收治高原低血壓318例，占同期住院高原病例數(shù)的1.4%(318/22334)，其中有3所醫(yī)院無收治；41醫(yī)院內(nèi)科14年共收治6例，僅占同期住院高原病例數(shù)的0.9%(6/645)，故可不予單獨分型。3.7高原紅細(xì)胞增多癥國內(nèi)外曾有人以多血癥，高原多血癥、慢性高山紅細(xì)胞增多癥、高原過度紅細(xì)胞增多癥、低氧性紅細(xì)胞增多癥稱之?；诟咴t細(xì)胞增多癥病因明確，臨床特征突出，所以此命名已為國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者所采用。關(guān)于高原紅細(xì)胞增多癥血液學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外至今仍沒有一致的意見，美洲學(xué)者的標(biāo)準(zhǔn)為Hb≥230g/L，Hct≥0.70或0.75。國內(nèi)1960年以來已有近20種不同的標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)分型方案采用的標(biāo)準(zhǔn)是：在3000m以上高原使用不同的血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，即海拔3000m，RBC≥6.5×1012/L，Hb≥185g/L,Hct≥0.61，每升高500m，RBC增加0.2×1012/L，Hb增多5g/L，Hct增加0.01。目前國內(nèi)多數(shù)學(xué)者主張診斷海拔3000～5000m高原人的高原紅細(xì)胞增多癥時采用同一血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，即Hb≥200g/L，RBC≥6.5×1012/L，Hct≥0.65。其中有2項達(dá)到此數(shù)值則視為達(dá)到HAPC的血液學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；對Hb為180～199g/L，RBC≥6.1×1012/L，Hct≥0.60三項中達(dá)到二項以上數(shù)值，具有HAPC的臨床癥狀體征者，也可診斷為HAPC。其原因吳天一等已有詳細(xì)論述。3.8慢性高原病混合型或Monge病此型高原病指的是傳統(tǒng)分型方案中的“高原適應(yīng)不全癥紅-心混合型、紅-高-心混合型、紅-高混合型，它涉及到多器官多系統(tǒng)的損害，是慢性高原病中最嚴(yán)重的一型。慢性高原病的命名是Monge1928年首先提出的，故又稱Monge病。該病的臨床特點為：明顯的低氧血癥，顯著的紅細(xì)胞增高，重度的肺動脈高壓。1993年張西洲報道了喀喇昆侖山和西藏阿里地區(qū)的25例Monge病，其中有23例在海拔5000～5400m高原連續(xù)居住13.8個月，有2例在海拔4500m地區(qū)連續(xù)居住2～3年，入此高度半年后逐漸出現(xiàn)癥狀，平均Hb為239g/L，RBC為8.22×1012/L；13例右室增大，12例雙室增大，15例舒張壓＞95.49mmHg［7］。由此可見，Monge病的臨床表現(xiàn)在多方面與慢性高原病混合型具有一致性。所以,可以把Monge病視為慢性高原病混合型的同義詞。3.9近年高原病臨床診斷出現(xiàn)了一些傳統(tǒng)分型方案以外的命名，如高原心肌缺氧、高原心肌缺血、高原胃腸功能紊亂等。據(jù)臨床觀察以上病例均無器質(zhì)性損害，經(jīng)治療，多數(shù)病例可愈，少數(shù)出現(xiàn)器質(zhì)性損害而演變?yōu)槠渌透咴?。基于以上特點，為減少高原病的分型，可依據(jù)發(fā)病的緩急，將無明顯器質(zhì)性損害的病例分別歸入急、慢性高原反應(yīng)，當(dāng)出現(xiàn)器質(zhì)性損害時則歸入相應(yīng)的其他型高原病。