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癲癇與女性妊娠
      癲癇患者能不能生兒育女,這是許多患者及家屬關(guān)心的問題.有的患者結(jié)婚后盼望有小孩,又怕有小孩.其擔(dān)心的原因：認(rèn)為癲癇病影響生育,一個是怕生下孩子也有癲癇.根據(jù)我們上萬例的臨床觀察：認(rèn)為癲癇病人不影響生育.癲癇患者婚后不能生育,也不是癲癇本身的原因.應(yīng)該從其他方面找原因.要知道,沒有癲癇病的人,不能生育的人不是大有人在嗎?一般而言,絕大多數(shù)的癲癇婦女可以生育.少數(shù)懷疑存在基因缺陷的患者,在做了相應(yīng)的遺傳咨詢檢查后,若確認(rèn)基因有問題,則不能生育孩子.
      對于癲癇婦女而言,妊娠有增加癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)性,出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥的機(jī)會相對正常人群可能增多.另外許多的婦女女性癲癇流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),癲癇女性所生育的小兒先天畸形率約比無癲癇者高2~3倍,特別是先天性心臟病及唇腭裂更較正常人婦女多見.苯妥英鈉,三甲雙酮,卡馬西平,丙戊酸鈉等的致畸報(bào)道,經(jīng)常出現(xiàn).因此對于癲癇的發(fā)性病人,當(dāng)將要懷時應(yīng)考慮改用或停用抗癲癇藥,最好在計(jì)劃妊娠前完成停藥步驟.如果全身驚厥發(fā)作反復(fù),抗癲癇藥可重復(fù)使用.如果在妊娠中繼續(xù)發(fā)作,盡量用單一藥物,用維持有效濃度的量小劑量,盡量避免使用三甲雙酮和丙戊酸鈉,而苯巴比妥,撲米酮,氯硝西泮可以選用.事實(shí)上所有抗癲癇藥的致畸作用都不是很大,但也沒有絕對安全及沒有致畸作用的藥物.
      癲癇患者妊娠后能否繼續(xù)服用抗癲癇藥物治療?癲癇病人懷孕后,她的發(fā)作頻率大多明顯提高,原因有二：其一,婦女懷孕后常產(chǎn)生一種矛盾心理,總害怕該病會遺傳給下一代.由于孕女往往出現(xiàn)一些妊娠反應(yīng),精神不振,偏食,營養(yǎng)不良等,再遇它事不順即可誘發(fā)癇癥.其二,懷后怕所服藥物的毒副作用損害自己及胎兒身體,部分患者自作主張改變服藥的劑量,時間和種類,甚至停服藥物,這樣引起復(fù)發(fā)或發(fā)作加劇.為此妊娠期間必須繼續(xù)服用抗癇藥物,但值得注意的是,在妊娠期間服有抗癲癇藥一定要按醫(yī)生規(guī)定服用.
      妊娠期的抗癲癇治療及抗癇藥物的致畸效應(yīng)：在妊娠的頭3個月內(nèi)用過抗癇藥物的母親,其所生育的孩子,可能出現(xiàn)一些畸形.最常見的抗癇藥物導(dǎo)致的畸形是面部生育異常,如唇腭裂,發(fā)生率為正常人群的10倍；先天性心臟病,指趾發(fā)育不良,骨骼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良,如神經(jīng)管缺損；胃腸道,泌尿系統(tǒng)畸形等,其發(fā)生率比正常人群高2-3倍.
      一般認(rèn)為,丙戊酸鈉可以引起胎兒的神經(jīng)管缺損.三癇酮可引起三癇酮綜合征,此藥已禁用于期病人.苯妥英鈉和苯巴比妥亦可增加胎兒畸形的發(fā)生率.主要表現(xiàn)為妥因綜合征：有運(yùn)動和智能的缺陷,小腦畸形,產(chǎn)前或產(chǎn)后的生長遲滯,塌鼻梁,短鼻子,外眥贅皮,低位或異常耳,大嘴厚唇,唇腭裂,指趾發(fā)育不良,拇指食指化,多指趾,短頸低發(fā)際,毛發(fā)粗,胸廓脊柱發(fā)育不良,疝氣等.此外,抗癇藥可引起胎兒生長遲滯,出生時低體重等.
      總的說來,每一種抗癇藥物都有致畸的作用,但引起的畸形類型并無異性.如丙戊酸鈉,卡馬西平亦可引起類似妥因綜合癥的面部和指趾發(fā)育不良.多藥聯(lián)合使用,使致畸效應(yīng)明顯增加.調(diào)查資料說明,四藥聯(lián)合使用,可使致畸率高達(dá)23%.在幾種常用的抗癇藥中,卡馬西平相對比較安全.但也有卡馬西平引起胎兒畸形的報(bào)道.迄今為止,沒有任何一種抗癇藥在妊娠期使用是完全安全的.
      引起胎兒出生缺陷的原因是多方面的.妊娠期的癲癇發(fā)作以及抗癲癇藥物均可使妊娠期的并發(fā)癥和胎兒畸形的發(fā)生率增加.但對于大多數(shù)的癲癇患者來說,妊娠期仍需要繼續(xù)抗癇藥物的治療.
      胚胎的發(fā)育在最初4周,所以要防止胎兒發(fā)生畸形,必須從受孕前就采取一些相應(yīng)的保護(hù)措施,一直貫穿整個妊娠期.所以在妊娠期最好堅(jiān)持單藥治療,做好產(chǎn)前檢查,控制發(fā)作,維持較高血濃度的葉酸.
      孕期的病人應(yīng)采取以下措施：受孕前到有關(guān)的?？崎T診進(jìn)行咨詢,患者及其丈夫應(yīng)該知道服用抗癲癇藥的母親生的孩子發(fā)生畸形的機(jī)率是正常人群的2~3倍.抗癇藥物僅僅是造成這種危險(xiǎn)性的一個方面.母親的健康狀況也是重要的因素.應(yīng)該詳細(xì)地了解家族中有無發(fā)生畸形的基因.告訴病人,采取多種防護(hù)措施可以使這種病危險(xiǎn)性下降.90%以上的服用抗癇藥的婦女生育的孩子是完全正常的.
      繼續(xù)抗癲癇藥治療：除了少數(shù)在計(jì)劃懷孕前發(fā)作已停止多年,輔助檢查已沒有異常的病人,可在受孕前逐漸減少或停用抗癲癇藥外,大多數(shù)的病人在受孕和妊娠期應(yīng)繼續(xù)抗癇藥物的治療,因?yàn)槿焉锲诘陌l(fā)作,特別是強(qiáng)直-陣攣發(fā)作,有可能造成母體外傷,導(dǎo)致流產(chǎn)或其它的對胎兒的損傷.
      簡化治療藥物：最好使用單藥低劑量治療控制發(fā)作,因?yàn)槟壳斑€沒有任何一種抗癇藥對胎兒是完全正常的.所以選藥的原則仍然是依據(jù)病人的發(fā)作類型,選擇控制發(fā)作效果最好的藥物.單藥治療可以明顯減少胎兒畸形率的發(fā)生.
      補(bǔ)充足量的微生素,無機(jī)微量的無素和葉酸,保證充足的營養(yǎng)和睡眠,盡量避免服用其它的藥物,禁止飲酒.

   對所有具有生育能力的女性,都應(yīng)告知與妊娠相關(guān)的危險(xiǎn).在女性妊娠前,應(yīng)確定是否抗癲癇藥物治療如果女性病人的癲癇發(fā)作完全消失達(dá)2~5年,應(yīng)重新考慮是否還要繼續(xù)藥物治療.在女性妊娠前,可以考慮試驗(yàn)性在妊娠前6個月停用抗癲癇藥.如果女性病人正在接受多種抗癲癇藥物治療,應(yīng)在妊娠前嘗試改為單藥治療.單藥治療時,應(yīng)將藥物減少至最低的有效劑量,所有準(zhǔn)備妊娠的女性,應(yīng)當(dāng)每天服用2-4mg的葉酸.

  所有常用的抗癲癇藥物都與較輕的和明顯的畸形有關(guān).因此,無論是選擇那一種抗癲癇藥物,其目的就是控制女性病人的癲癇發(fā)作,而沒有副作用.然而,有神經(jīng)管缺損家庭史的女性應(yīng)盡可能避免服用丙戊酸和卡馬西平,在妊娠期間,應(yīng)當(dāng)避免出現(xiàn)中毒劑量的藥物濃度和低于治療劑量的藥物濃度.由于在妊娠期間抗癲癇藥物的清除增加,常需增加抗癲癇藥物的劑量.如果病人的治療劑量的藥物水平內(nèi)出現(xiàn)身體中毒的表現(xiàn),測定血漿內(nèi)游離的苯妥英或丙戊酸鹽的濃度可能有所幫助.

  在妊娠16-18周時,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行超聲波檢查,以排除脊柱裂,心臟畸形或肢體殘缺.如果超聲波檢查不能得出結(jié)論,應(yīng)當(dāng)時行羊水穿刺,測定a-胎兒蛋白水平.

  良好的營養(yǎng)和適度的睡眠對于孕婦是基本的需要.除了醫(yī)生指導(dǎo)的藥物以外,病人應(yīng)當(dāng)避免服用其它種類的藥物.同時,應(yīng)當(dāng)避免吸煙和飲酒,因?yàn)槎呖梢院喜⑻旱陌l(fā)育異常.酒精也可能影響肝臟功能,改變抗癲癇藥物的代謝狀態(tài),由此改變了畸形兒可能發(fā)生的危險(xiǎn)性.

  為了預(yù)防新生兒出血性疾病(可能是由于誘導(dǎo)了降解維生素K的 酶),應(yīng)從妊娠的第36周起,每天口服10mg的維生素K作為補(bǔ)充,直至分娩.這項(xiàng)具體措施并沒有取代美國兒科學(xué)會和婦產(chǎn)科學(xué)會的提議,即所有嬰兒在出生時接受維生素K治療.

  盡管與正常人群相比,患有癲癇的母親和她的子女所面臨的危險(xiǎn)更高.但需要記住重要事情是,大約90%的女性癲癇病人的妊娠過程是平靜的,而且所生的嬰兒是正常的.