原發(fā)性高血壓

      你的高血壓和頸椎、心失、都有關(guān)。出汗是氣虛。應(yīng)服用補(bǔ)中益氣丸和穩(wěn)心顆粒治療。
      

      竇性心率不齊和系頸椎退性性變的確都不是什么大問(wèn)題。頸椎性高血壓這個(gè)說(shuō)法很不科學(xué)，而且也沒(méi)什么依據(jù)。一個(gè)沒(méi)家族史的27歲患者，原發(fā)性高血壓的確很少見(jiàn)。雖然患者說(shuō)做了相應(yīng)檢查但我仍是對(duì)這些檢查打了個(gè)問(wèn)號(hào)。因?yàn)橐坏┐_診原發(fā)性高血壓意味著終生用藥，而且遠(yuǎn)期預(yù)后也差。就我們湖北省，能把排除繼發(fā)性高血壓的那些檢查全部查全的醫(yī)院不過(guò)4、5家，而且其中有2家醫(yī)院是直屬國(guó)家衛(wèi)生部這樣的大醫(yī)院（同濟(jì)協(xié)和），我很難相信一般醫(yī)院能做全面檢查。其光血，尿的檢查費(fèi)用大概600元左右，可以比較看是否相符。附表如下可自己參考。約10％的高血壓源于特定的疾病，即繼發(fā)性高血壓，這在中重度高血壓和抗藥性高血壓中占有更大的比例，繼發(fā)性高血壓未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷已成為難治性高血壓診治中的主要問(wèn)題。常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓包括：腎實(shí)質(zhì)高血壓、腎血管高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤及腎上腺髓質(zhì)增生、Cushing綜合征、甲狀腺疾病、藥物引起高血壓等。熟悉繼發(fā)性高血壓的特異性臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室篩查手段是減少漏診和誤診的關(guān)鍵，本文重點(diǎn)探討繼發(fā)性高血壓的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)，明晰繼發(fā)性高血壓的鑒別思路。一、腎臟實(shí)驗(yàn)室檢查最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓是腎實(shí)質(zhì)性高血壓，各種腎實(shí)質(zhì)疾病和腎功能下降都可伴有高血壓，包括原發(fā)及繼發(fā)腎小球腎炎、多囊腎、慢性腎盂腎炎、尿路阻塞等。腎實(shí)質(zhì)高血壓的形成與容量負(fù)荷和高腎素水平有關(guān)。腎臟的實(shí)驗(yàn)室檢查包括尿試紙及尿細(xì)胞學(xué)檢查、尿蛋白測(cè)定及篩選、血肌配及腎小球率過(guò)濾測(cè)定、腎臟ECT檢查、腎臟B超檢查等。腎實(shí)質(zhì)高血壓多伴有腎炎、腎衰的相關(guān)臨床表現(xiàn)，尿檢常常發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿及管型，如血肌酥升高，已提示腎臟已發(fā)生嚴(yán)重功能損害，此時(shí)腎臟ECT多已提示有腎小球?yàn)V過(guò)率的顯著下降。腎臟ECT可準(zhǔn)確測(cè)定雙腎的腎小球?yàn)V過(guò)率，早期發(fā)現(xiàn)腎功能不全。腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，病例腎臟顯像淺淡，腎功能曲線平坦后移，因此，腎臟ECT也有助于腎動(dòng)脈狹窄的診斷。慢性腎衰竭的病人，腎臟B超多有腎臟皮髓質(zhì)界限不清和體積的縮小等影像學(xué)特征。部分嚴(yán)重原發(fā)性高血壓病人可伴有明顯腎功能損害，甚至與腎性高血壓伴有的腎功能不全難以鑒別，如尿檢發(fā)現(xiàn)顯著蛋白尿、大分子蛋白尿及管型，多為腎性高血壓的表現(xiàn)，而前者多為少量蛋白尿，且以小分子白蛋白尿?yàn)橹?。高血壓腎損害多表現(xiàn)為良性小動(dòng)脈性腎硬化，與惡性高血壓導(dǎo)致的惡性小動(dòng)脈性腎硬化有明顯區(qū)別，病史過(guò)程及尿檢有助于兩者的鑒別。二、內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)分泌性高血壓在繼發(fā)性高血壓中占有重要的地位，最重要的是原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤及腎上腺髓質(zhì)增生、Cushing綜合征以及甲狀腺疾病，其鑒別常常依賴于其相關(guān)內(nèi)分泌代謝激素水平的測(cè)定及其功能試驗(yàn)。1．鉀離子代謝原醛患者的高醛固酮血癥可引起血電解質(zhì)代謝的紊亂，其特征性表現(xiàn)為高血壓合并低血鉀。原醛患者由于醛固酮水平升高，導(dǎo)致過(guò)多的鉀離子被腎臟排泄，從而導(dǎo)致低血鉀，原醛患者血鉀常常低于3.5mmol／L，在使用利尿劑后更易誘發(fā)嚴(yán)重低血鉀。24小時(shí)尿鉀常常超過(guò)40mmol，且不隨血鉀的下降而減少其排泄。血鉀下降和尿鉀增多對(duì)原醛患者的篩選很有作用。高血壓合并低血鉀應(yīng)首先懷疑原醛的可能，但其他少見(jiàn)的鹽皮質(zhì)激素增多的疾患也可導(dǎo)致與原醛相似表現(xiàn)，主要包括分泌脫氧皮質(zhì)酮的腎上腺腫瘤、異位ACTH腫瘤、先天性腎上腺增生、Liddle綜合征（假性醛固酮增多癥）等。另外，腎動(dòng)脈狹窄，惡性高血壓、腎素瘤等因?yàn)槔^發(fā)性醛固酮增多（此時(shí)，腎素水平也增高），也可出現(xiàn)高血壓合并低血鉀，應(yīng)與鑒別。2．腎素活性及其功能試驗(yàn)原醛和腎動(dòng)脈狹窄患者多伴有腎素活性及醛固酮水平的改變，后者也稱繼發(fā)性醛固酮增多癥。測(cè)定腎素活性并進(jìn)行功能試驗(yàn)是診斷此類繼發(fā)性高血壓的常用手段。常用的具有較好敏感性和特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查有：①血漿腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）檢查及腎素激發(fā)試驗(yàn)。大多數(shù)腎動(dòng)脈狹窄的患者伴高腎素活性，可作為提示診斷線索；用速尿40mg并站立位2小時(shí)后血漿腎素活性更趨明顯升高，達(dá)10ng／（ml·h）者應(yīng)高度提示腎動(dòng)脈狹窄。②卡托普利腎素激發(fā)試驗(yàn)。腎動(dòng)脈狹窄的患者使用ACEI后腎素水平更趨升高，如達(dá)12ng／（ml·h）或升高10ng／（ml·h）或升高150％以上，高度提示腎動(dòng)脈狹窄。③血醛固酮及鹽水負(fù)荷醛固酮檢測(cè)。血醛固酮水平升高，腎素水平降低，比值可達(dá)30，這是原醛的重要特征。正常人4小時(shí)內(nèi)輸注鹽水2000ml后血醛固酮明顯下降，而原醛患者鹽水負(fù)荷后醛固酮水平僅稍有下降。鹽水負(fù)荷醛固酮試驗(yàn)較單純測(cè)定醛固酮水平更有特異性。④24小時(shí)尿醛固酮＞8mg為原醛的診斷指標(biāo)之一。⑤卡托普利醛固酮抑制試驗(yàn)。正常人用ACEI后血醛固向明顯下降，而原醛病人抑制不明顯。3．血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物嗜鉻細(xì)胞瘤及腎上腺髓質(zhì)增生的確定診斷有賴于檢查發(fā)現(xiàn)高兒茶酚膠的證據(jù)，這主要包括：①血或尿兒茶酚胺升高，尤其是血壓升高時(shí)兒茶酚胺明顯升高。②24小時(shí)尿香草基普杏仁酸（VMA），3-甲氧基腎上腺素（MN）或3-甲氧基去甲腎上腺素（NMN）等兒茶酚氨代謝產(chǎn)物水平升高。測(cè)定24小時(shí)尿兒茶酚胺的代謝產(chǎn)物，可避免偶測(cè)血兒茶酚肢的不確定性，大大提高了測(cè)定的特異性。MN及NMN的診斷敏感性和特異性均高于VMA。③可樂(lè)定抑制試驗(yàn)?？蓸?lè)定為中樞alpha受體激動(dòng)劑，正常人用可樂(lè)定后兒茶酚胺可被抑制50％以上，而嗜鉻細(xì)胞瘤患者抑制不明顯。4．皮質(zhì)醇水平測(cè)定皮質(zhì)醇水平升高主要見(jiàn)于Cushing綜合征，皮質(zhì)醇增高多數(shù)由垂體分泌ACTH的腺瘤（Cushing?。?dǎo)致，少數(shù)由于腎上腺皮質(zhì)腺瘤或增生引起。明確Cushing綜合征及鑒別Cushing病和腎上腺皮質(zhì)腺瘤或增生的診斷手段有：①24小時(shí)尿皮質(zhì)醇測(cè)定。②過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)（午夜服地塞米松1mg，晨8時(shí)測(cè)血漿皮質(zhì)醇）。這兩種方法是最簡(jiǎn)單實(shí)用的篩選性檢查，為初步排除或確定Cushing綜合征提供依據(jù)。如過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)血皮質(zhì)醇＞5mg／dl，需懷疑Cushing綜合征的可能，此時(shí)，應(yīng)行：③小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（0.5mgq6h，2天后測(cè)24小時(shí)尿17-羥類固醇），如小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)24小時(shí)尿17-羥＞3mg，則可診斷Cushing綜合征。進(jìn)一步還可行：④大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（2mgq6h，2天后測(cè)24小時(shí)尿17-羥類固醇），如大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)24小時(shí)尿17-羥被抑制50％以上，則多為垂體腺瘤導(dǎo)致的Cushing病，而大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)不被抑制則多為腎上腺腺瘤。⑤測(cè)定血ACTH也有助于Cushing病和腎上腺腺瘤的鑒別。前者ACTH＞80pg／ml，后者＜50pg／dl。如為腎上腺腫瘤，可測(cè)定：⑥尿17-酮類固醇，有助于腎上腺腺瘤和腎上腺癌的鑒別，24小時(shí)尿17-酮增高＞30mg多為腎上腺癌。如確定為Cushing綜合征，應(yīng)行：⑦腹部及顱腦CT或MRI，明確診斷和手術(shù)治療方案。三、腎上腺影像檢查腎上腺影像檢查是確診腎上腺疾病的主要手段，如臨床表現(xiàn)提示腎上腺性高血壓且有相關(guān)內(nèi)分泌激素改變的證據(jù)，應(yīng)行腎上腺影像學(xué)檢查，主要包括：1．腎上腺B超可作為腎上腺普通影像檢查的手段之一，但對(duì)小的腺瘤和增生遠(yuǎn)不如CT和MRI敏感。2．腎上腺CT是腎上腺影像檢查的重要手段，尤其是高分辨力薄層CT具有更大的診斷價(jià)值。正常左側(cè)腎上腺多呈三角形和倒置V形，右側(cè)多呈導(dǎo)致Y形和線條形，厚度不超過(guò)1cm，長(zhǎng)寬不超過(guò)3cm，當(dāng)腎上腺的形態(tài)或大小發(fā)生改變時(shí)，可提示腎上腺疾病。但腎上腺形態(tài)大小在正常值范圍之內(nèi)時(shí)也不排除腎上腺疾病的可能，尤其是腎上腺增生和小的腺瘤可不超過(guò)正常值。腎上腺增生可分為彌漫性增生和結(jié)節(jié)狀增生，前者表現(xiàn)為腎上腺的普遍性增大，后者表現(xiàn)為局限性結(jié)節(jié)狀突起，常在3～5mm左右，一般不超過(guò)1cm。腎上腺腺瘤表現(xiàn)為圓形或橢圓形腫塊，包膜完整，可有分葉，分泌皮質(zhì)醇的腺瘤直徑可達(dá)6～7cm，而分泌醛固酮的腺瘤直徑多在2～3cm，此兩型腺瘤CT值約在10Hu左右，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯。嗜鉻細(xì)胞瘤多在2～5cm，邊緣多清楚，分葉或類圓形，常常密度不均勻，甚至囊性變及點(diǎn)線狀鈣化。腎上腺腺癌常常較大，超過(guò)5cm，腫瘤內(nèi)出血、壞死、鈣化較腺瘤更為常見(jiàn)，惡性嗜鉻細(xì)胞瘤常外形不整，伴有腹膜后淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)四、腎動(dòng)脈影像檢查腎動(dòng)脈狹窄通常由大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良及動(dòng)脈粥樣硬化造成，在我國(guó)尤以大動(dòng)脈炎常見(jiàn)，特別是年輕女性。腎動(dòng)脈狹窄的患者可伴有高腎素活性且使用速尿或卡托普利等激發(fā)試驗(yàn)后，腎素水平更高?？ㄍ衅绽I臟ECT檢查是結(jié)合功能試驗(yàn)的影像學(xué)檢查方法，是腎動(dòng)脈狹窄患者的有效篩查手段。腎動(dòng)脈狹窄的患者患側(cè)腎臟ECT多有放射性核素顯像曲線平坦，清除延緩等表現(xiàn)。使用ACEI后這一特征更趨明顯，多提示存在腎動(dòng)脈狹窄。如有提示腎動(dòng)脈狹窄的臨床線索或提示腎動(dòng)脈狹窄的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，及早行腎動(dòng)脈影像檢查是非常必要的。最易行的腎動(dòng)脈影像檢查為腎動(dòng)脈多普勒超聲對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的診斷的敏感性較差，應(yīng)用價(jià)值受到限制。最有意義的影像檢查主要包括：1．腎動(dòng)脈CT血管造影螺旋CT血管造影（SCTA）可清晰顯示腎動(dòng)脈病變，對(duì)腎動(dòng)脈狹窄做出可靠診斷，敏感性和特異性分別為94％和83％，由于其非創(chuàng)傷性，已成為腎動(dòng)脈狹窄的主要診斷手段。SCTA主要采用最大密度顯示法重建圖像，對(duì)局限性狹窄或環(huán)狀狹窄顯示清晰，但對(duì)腎段動(dòng)脈、副腎動(dòng)脈等血管，因造影劑密度不足，顯像不如腎動(dòng)脈造影清晰。SCTA還可顯示腎上腺和掃描野內(nèi)的主動(dòng)脈異常。2．腎動(dòng)脈MR血管造影腎動(dòng)脈MR血管造影（MRA）主要通過(guò)流空效應(yīng)顯示血管，在腎動(dòng)脈狹窄的診斷中具有重要地位。常規(guī)的MRA無(wú)需對(duì)比劑，而增強(qiáng)的MRA更為優(yōu)越。MRA對(duì)50％的腎動(dòng)脈狹窄診斷特異性可達(dá)95％，但由于其依賴血液的流空效應(yīng)，在心輸出量下降引起血流速度減慢時(shí)，可出現(xiàn)假陽(yáng)性。3．腎動(dòng)脈造影腎動(dòng)脈CT和MR血管造影雖已有較高的敏感性和特異性，腎動(dòng)脈造影仍然是診斷腎動(dòng)脈的金標(biāo)準(zhǔn)，并且是行介入治療，評(píng)估血管重建的主要方法
      
      以上是對(duì)“原發(fā)性高血壓”這個(gè)問(wèn)題的建議，希望對(duì)您有幫助，祝您健康！