彌散性血管內(nèi)凝血的檢測方法

      彌散性血管內(nèi)凝血實驗診斷的新進展上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金臨床醫(yī)學(xué)院檢驗系王鴻利彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是指在原發(fā)病基礎(chǔ)上，促凝因素導(dǎo)致機體微血管內(nèi)廣泛地生成微血栓，消耗了大量凝血因子和血小板，并伴以繼發(fā)性纖溶為特征的獲得性血栓-出血綜合征。DIC本身并不是一個獨立的疾病，而是很多疾病發(fā)病的一個中間環(huán)節(jié)和病理過程。DIC的診斷必須符合四個條件：1.有引起DIC的原發(fā)疾??；2.DIC的臨床表現(xiàn)；3.實驗室診斷依據(jù)；4.抗凝治療有效。檢驗項目一、篩選試驗1.血小板計數(shù)（PLT）DIC時，血小板由于參與微血栓的形成而被消耗，故血液中PLT減低。常波動于（20-100）×109/L之間，其減低發(fā)生率通常為90%-95%；PLT動態(tài)性減低對診斷DIC更有價值。此外，血小板壽命縮短，多為2-4d（正常8-11d）。但在肝臟疾病、急性白血病、出血熱以及化療、放療患者并發(fā)DIC時，由于原發(fā)病本身PLT已減少，故無診斷意義。參考值為（100-300）×109/L。2.血漿凝血酶原時間（PT）PT是外源凝血系統(tǒng)的篩選試驗。PT的延長或縮短分別反映凝血因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ和Ⅰ血漿水平的減低或增高。DIC時，由于纖維原蛋白（Fg）的減少，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）、纖維蛋白單體（FM）以及纖溶酶（PL）等的干擾，故PT延長（占70%-90%）或縮短（占10%-30%）。在考值為（12±1）s。3.纖維蛋白原含量測定（Fg）Fg屬急性相反應(yīng)蛋白，在DIC高凝血期可增高（>4.0g/L），在消耗性低凝血期和繼發(fā)性纖溶期常減低（<2.0g/L）。Fg減低見于70%的病例，其特異性為22%，敏感性為87%。參考值為（2-4）g/L。4.纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）測定FDP是在纖溶酶作用下，F(xiàn)g發(fā)生降解產(chǎn)生X、Y、D、E碎片（FgDP）和纖維蛋白發(fā)生降解產(chǎn)生X'、Y'、D、E'碎片（FbDP）的總稱。DIC時，由于纖維蛋白（原）被降解，故FDP增高，其陽性率可高達85%-100%，準確性達75%。參考值為（0-5）mg/L。但FDP超過20mg/L（肝病>60mg/L）才有診斷價值。二、凝血和抗凝血試驗1.凝血酶原片段1+2（F1+2）測定F1+2是凝血酶原向凝血酶轉(zhuǎn)化過程中所釋放的片段，能敏感地反映因子Xa的活化和凝血酶的生成。在大多數(shù)DIC患者，血漿F1+2濃度顯著升高，可高至正常值的（3-5）倍，其陽性率高達98%，準確性達93%。參考值為（0.67±0.19）nmol/L。2.纖維蛋白肽A（FPA）測定FPA是凝血酶水解纖維蛋白原A，鏈釋放的多肽（FPA1-16），血中FPA增高，表明凝血酶活性增強。DIC時，患者血漿FPA含量增高，陽性率達89%-92%，準確率達88%。參考值為（1.83±0.61）µg/L。3.組織因子（TF）測定TF大量釋放并進入血流是大多數(shù)DIC發(fā)生的直接原因。因此，血漿中TF水平升高是DIC存在的證據(jù)之一。TF不僅可反映DIC的發(fā)生，而且可反映感染、炎癥、休克、白血病等誘發(fā)DIC的原因。參考值TF活性為（1.02±0.91）U/L，TF抗原為（30-220）ng/L。DIC時，60%以上患者TF活性升高。4.可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）測定失去FPA和FPB的纖維蛋白原可自行聚合成可溶解于5mol/L尿素的可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）。血漿SFMC的增高反映凝血酶的活性增強和纖維蛋白的生成。DIC時，由于凝血酶生成增多，故患者血漿SFMC的含量增高。與副凝固試驗相比，本試驗更為直接、敏感和特異。參考值ELISA法為（48.5±15.6）µg/L,放射免疫法為（150.5±26.1）µg/L。5.凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）測定體內(nèi)凝血酶生成后可與抗凝血酶結(jié)合形成復(fù)合物（TAT），所以TAT是反映凝血系統(tǒng)激活和凝血酶生成的敏感標志物。血漿TAT水平在DIC前3天已顯著升高。DIC時，TAT的敏感性為88%，特異性為63%，陽性診斷率為79%，陰性診斷率為88%。參考值為（2.17±0.34）µg/L。6.抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）測定AT-Ⅲ是體內(nèi)最重要的抗凝蛋白，它是凝血酶和凝血過程中許多絲氨酸蛋白酶（因子Xa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa等）的主要抑制物。DIC時由于凝血酶、因子Xa、Ⅸa等大量形成，并與AT-Ⅲ結(jié)合，因此AT-Ⅲ水平明顯減低。DIC時，測定AT-Ⅲ活性（AT-Ⅲ：A）比測定AT-Ⅲ抗原含量（AT-Ⅲ：Ag）更為重要。約80%-90%的DIC患者血漿AT-Ⅲ：A水平減低。參考值A(chǔ)T-Ⅲ：A為（108.5±5.3）%；AT-Ⅲ：Ag為（290±30.2）mg/L。三、纖溶試驗1.纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）測定PAP是纖溶酶與α2-抗纖溶酶（α2-AP）形成的復(fù)合物，它反映纖溶酶的生成。DIC時，血漿PAP水平升高。PAP水平的增高與DIC的發(fā)展相平行，PAP水平的降低與DIC的緩解相關(guān)。PAP在DIC的診斷中有重要價值，它不僅反映纖溶系統(tǒng)的激活，而且反映纖溶抑制物被消耗。參考值為（0.2±0.1）mg/L。2.D-二聚體（D-D）測定可溶性纖維蛋白單體因子ⅩⅢa作用后，生成交聯(lián)的纖維蛋白，纖維蛋白經(jīng)纖溶酶裂解生成特異的D-D。DIC時，患者血漿D-D含量明顯增高，它是確診DIC的特異指標，準確率達93%。D-D是區(qū)別DIC和原發(fā)性纖溶癥的重要試驗。參考價值為（0-0.256）mg/L。3.α2-抗纖溶酶（α2-AP）測定α2-AP與纖溶酶形成復(fù)合物，從而滅活纖溶酶。DIC病程中繼發(fā)性纖溶亢進，大量纖溶酶生成，α2-AP因被消耗而減少。參考值為（1.5±0.3）抑制單位/ml。4.纖溶酶原（PLG）測定DIC時，大量纖溶酶原被吸附在纖維蛋白血栓上，在纖溶酶原激活劑（PA）作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。因此血中纖溶酶原含量明顯降低，是反映纖溶活性增強的直接證據(jù)之一。參考值為（1-12）µg/L。5.纖維蛋白肽Bβ1-42（Bβ1-42）和纖維蛋白肽Bβ15-42（Bβ15-42）測定纖溶酶作用于纖維蛋白原，可以從纖維蛋白原B鏈裂解出肽段Bβ1-42；纖溶酶作用于纖維蛋白，可從Bβ鏈裂解出肽段Bβ15-42。血中這兩種片段增高，表明纖溶酶活性增強。DIC時，Bβ1-42和Bβ15-42血漿水平增高；原發(fā)性纖溶時，僅Bβ1-42增淋巴。參考值Bβ1-42為（0-3.91）nmol/L，Bβ15-42為（1.56±1.20）nmol/L。四、血小板試驗1.β-血小板球蛋白（β-TG）測定β-TG是血小板被激活后由α顆粒中釋放的一種特異性蛋白質(zhì)。DIC時，血小板被激活，患者血漿β-TG含量升高。參考值為（16.4±9.8）µg/L。2.血小板4因子（PF4）測定PF4是血小板被激活由α顆粒中釋放的另一種特異性蛋白質(zhì)。DIC時，血小板被激活，患者血漿PF4含量升高。參考值為（3.2±2.3）µg/L。3.血小板P-選擇素（P-Selectin，曾稱GMP-140）測定靜息的血小板中P-Selectin僅分布于α顆粒膜上。血小板經(jīng)凝血酶刺激后，α顆粒膜迅速與質(zhì)膜融合而在表面表面，并進入血漿。DIC時，血小板膜表面和血漿中P-Selectin水平均增高。參考值：血小板表面P-Selectin含量為（780±490）分子數(shù)/血小板；血漿P-Selectin為（1.61×1010±0.72×1010）分子數(shù)/ml。實驗診斷1999年10月，第七屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)研討會提出DIC以下診斷標準。一、臨床診斷存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。另有下列二項以上臨床表現(xiàn)：1.嚴重或多發(fā)性出血；2.不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克；3.廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；4.抗凝治療有效。二、實驗診斷1.一般病例實驗診斷同時有下列三項以上異常：（1）PLT進行性下降<100×109/L（肝病、白血病50×109/L），或有兩項以上血小板活化分子標志物血漿水平升高：β-TG，PF4，血栓烷B2（TXB2），P-選擇素。（2）血漿Fg含量<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L）或>4.0g/L，或呈進行性下降。（3）3P試驗陽性，或血漿FDP>20mg/L（肝病>60mg/L）或血漿D-D水平較正常增高4倍以上（陽性）。（4）PT延長或縮短3s以上（肝病>5s），APTT自然延長或縮短10s以上。（5）AT-Ⅲ：A<60%（不適用于肝?。┗虻鞍證（PC）活性降低。（6）血漿纖溶酶原抗原（PGL：Ag）<200/L。(7)因子Ⅷ：C活性<50%（肝病必備）。（8）血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）水平>80pg/ml或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）較正常增高2倍以上。2.疑難病例的實驗診斷應(yīng)有以下二項以上異常：（1）F1+2、TAT和FPA水平增高；（2）SFMC水平增高；（3）PAP水平升高；（4）TF水平增高（陽性）或組織因子途徑抑制物（TFPI）水平下降。3.特殊病例的實驗診斷（1）白血病DIC實驗診斷標準：①PLT<50×109/L或進行性下降，或有下列二項以上血漿小板活化產(chǎn)物水平升高：β-TG、PF4、TXB2、P-選擇素；②Fg<1.8g/L或進行性下降；③3P試驗陽性或血漿FDP>20mg/L或D-D水平升高（陽性）；④PT延長3s以上或進行性延長，或APTT延長10s以上；⑤AT-Ⅲ：A<60%或PC活性降低；⑥血漿PLG：Ag<200mg/L；⑦血漿凝血因子激活分子標志物水平升高：F1+2、TAT、FPA、SFMC。（2）肝病DIC實驗診斷：①PLT<50×109/L或進行性下降，或有下列二項以上血漿血小板活化產(chǎn)物水平升高：β-TG、PF4、TXB2、P-選擇素；②Fg<1.0g/L或進行性下降；③血漿因子Ⅷ：C活性<50%（必備）；④PT延長5s以上，或APTT延長10s以上；⑤3P試驗陽性或血漿FDP>60mg/L或D-D水平升高（陽性）；⑥血漿凝血因子激活分子標志物水平升高：F1+2、TAT、FPA、SFMC。（3）慢性DIC的實驗診斷：①臨床存在易致慢性DIC的基礎(chǔ)疾病，如惡性腫瘤、免疫性疾病、慢性腎病及肺部疾病等；②有下列一項以上異常：a.反復(fù)出現(xiàn)的輕度微血管栓塞癥狀及體征如皮膚、粘膜的灶性缺血性壞死及潰瘍形成等；b.反復(fù)出現(xiàn)的輕度出血傾向；c.原因不明的一過性肺、腎、腦等臟器功能障礙；d.病程超過14日。③實驗檢查符合下列條件：a.血小板粘附或聚集功能或有二項以上血漿血小板活化產(chǎn)物水平升高；β-TG、PF4、TXB2、P-選擇素；b.血漿二項以上凝血因子激活分子標志物水平增高：F1+2、TAT、FPA、SFMC；c.3P試驗陽性或血漿FDP>60mg/L或D-二聚體水平較正常升高（陽性）4倍以上；d.血小板、纖維蛋白原半壽期縮短或轉(zhuǎn)換速度加快；e.血管內(nèi)皮細胞損傷分子標志物水平增高：ET-1和TM。三、DIC前期（Pre-DIC）的實驗診斷Pre-DIC是指臨床上已有DIC病因的存在，同時有凝血和纖溶功能的異常，但尚未達到DIC的確診標準。對Pre-DIC的療效明顯好于DIC的療效，所以，對Pre-DIC的診斷和治療顯得尤為重要。國內(nèi)標準第七屆全國血栓與止學(xué)術(shù)研討會提出診斷Pre-DIC的參考標準：（1）存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病。（2）有下列一項以上臨床表現(xiàn)：①皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成；②原發(fā)病不易釋放的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷及紫紺等；③不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙；④抗凝治療有效。（3）實驗室檢測有下列三項以上異常：①正常操作條件下，采集血標本易凝固，或PT縮短3s以上，APTT縮短5s以上；②血漿血小板活化產(chǎn)物含量增加：β-TG、PF4、TXB2、P-選擇素；③凝血激活分子標志物含量增加：F1+2、TAT、FPA、SFMC；④抗凝活性降低：AT-Ⅲ：A降低、PC活性降低；⑤血管內(nèi)皮細胞受損分子標志物增高：ET-1和TM。日本的診斷標準日本DIC研究委員會建議用表1所列實驗作Pre-DIC診斷。表1Pre-DIC診斷標準_____________________________________________________________________1.組織因子（TF）活性陽性2.可溶性纖維蛋白單體（SFM）試驗陽性3.纖維蛋白肽A(FPA)增高（>2nmol/L）4.凝血酶-抗凝血酶(TAT)復(fù)合物增高（>4µg/L）5.纖溶產(chǎn)物Bβ15-42增高（>1nmol/L）6.纖溶酶-抗纖溶酶（PAP）復(fù)合物增高（1mg/L）7.D-二聚體增高（3mg/L）8.抗凝血酶Ⅲ減低（<60%）9.隨著病情進展，DIC診斷積分增加，特別是數(shù)天內(nèi)血小板或血漿纖維蛋白原急劇減低及FDP劇增10.應(yīng)用肝素后DIC積分減少，上列1-9項改善甚至正常11.血栓彈力圖（TEG）的γ、K、Ma改變，表明存在高凝、低凝及纖溶亢進等異常狀態(tài)，或正常血漿與患者血漿等量混合后TEG的γ縮短及Ma增高12.由塑料試管檢測部分凝血活酶（PTT）縮短_____________________________________________________________________判斷：臨床凝診DIC，但尚未達到DIC診斷標準時，符合上列3項以上即可確診為Pre-DIC