關于慢性腎炎

      病情分析：
      慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis）,簡稱為慢性腎炎,系指各種病因引起的不同病理類型的雙側(cè)腎小球彌漫性或局灶性炎癥改變,臨床起病隱匿,病程冗長,病情多發(fā)展緩慢的一組原發(fā)性腎小球疾病的總稱,故嚴格說來它不是一獨立性疾病.
      指導意見：
      [編輯本段]慢性腎小球腎炎診斷要點
      1.有持續(xù)＞1 年的蛋白尿,血尿,水腫,伴不同程度的腎功能不全和/或持續(xù)性高血壓.
      2.可有面色蒼白,食欲不振,乏力倦怠,發(fā)育遲緩,營養(yǎng)不良等.
      3.尿蛋白陽性,紅細胞常＞3～5 個/HP；貧血,血沉增快,血漿總蛋白降低.
      4.雙腎B 超可見雙腎縮小,同位素腎圖呈功能受損型.
      5.必須排除其他慢性腎臟疾病.必要時做腎穿刺活檢,以指導治療和判斷預后.
      

      病情分析：
      慢性腎炎是病因多樣,病理形態(tài)不同,而臨床表現(xiàn)相似的一組腎小球疾病,它們共同的表現(xiàn)是水腫,高血壓和尿異常改變.
      (1)水腫： 在整個疾病的過程中,大多數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的水腫.水腫程度可輕可重,輕者僅早晨起床后發(fā)現(xiàn)眼眶周圍,面部腫脹或午后雙下肢踝部出現(xiàn)水腫.嚴重的患者,可出現(xiàn)全身水腫.然而也有極少數(shù)患者,在整個病程中始終不出現(xiàn)水腫,往往容易被忽視.
      (2)高血壓：有些患者是以高血壓癥狀來醫(yī)院求治的,醫(yī)生要他們化驗小便后,才知道是慢性腎炎引起的血壓升高.對慢性腎炎患者來說,高血壓的發(fā)生是一個遲早的過程,其血壓升高可以是持續(xù)性的,也可以間歇出現(xiàn),并以舒張壓升高(高于12.7kPa)為特點高血壓的程度也有很大的個體差異,輕者僅18.7—21.3／12.7—13.3kPa,嚴重者甚至可以超過26.7／14.7kPa.
      (3)尿異常改變：尿異常幾乎是慢性腎炎患者必有的現(xiàn)象,包括尿量變化和鏡檢的異常.有水腫的患者會出現(xiàn)尿量減少,且水腫程度越重,尿量減少越明顯,無水腫患者尿量多數(shù)正常.當患者腎臟受到嚴重損害,尿的濃縮一—稀釋功能發(fā)生障礙后,還會出現(xiàn)夜尿量增多和尿比重下降等現(xiàn)象.把慢性腎炎患者的尿液放到顯微鏡下觀察,可以發(fā)現(xiàn)幾乎所有的患者都有蛋白尿,尿蛋白的含量不等,可以從（±）到（++++）.在尿沉渣中可以見到程度不等紅細胞,白細胞,顆粒管型,透明管型.當急性發(fā)作時,可有明顯的血尿,甚至出現(xiàn)肉眼血尿.除此之外,慢性腎炎患者還會出現(xiàn)頭暈失眠,神疲納差,不耐疲勞,程度不等的貧血等臨床癥狀.
      指導意見：
      （一）一般治療 患者無明顯水腫,高血壓,血尿和蛋白尿不嚴重,無腎功能不全表現(xiàn),可以自理生活,甚至可以從事輕微勞動,但要防止呼吸道感染,切忌勞累,勿使用對腎臟有毒性作用的藥物.有明顯高血壓,水腫者或短期內(nèi)有腎功能減退者,應臥床休息,并限制食鹽的攝入量至2～3g.對尿中丟失蛋白質(zhì)較多,腎功能尚可者,宜補充生物效價高的動物蛋白,如雞蛋,牛奶,魚類和瘦肉等,已有腎功能減退者（內(nèi)生肌酐清除率在30ml／min左右）,應適量限制蛋白質(zhì)在30g左右,必要時加口服適量必需氨基酸.
      （二）激素,免疫抑制劑.由于反復性及強烈的副作用,越來越多的人排斥對治療藥物,需要新的慢性腎炎治療方法）
      生活護理：
      1.短期內(nèi)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥或第一次出現(xiàn),或在近期有進行性升高者均應臥床休息,限制過多活動.
      2.飲食與營養(yǎng) 對無明顯水腫和高血壓者不必限制水分和鈉鹽攝入,適當增加水分以增加尿量十分重要.對輕,中度氮質(zhì)血癥患者不限制蛋白質(zhì)攝入,以維持體內(nèi)正氮平衡,特別是每日丟失蛋白質(zhì)量較多的患者更應重視.對大量蛋白尿伴輕度氮質(zhì)血癥時可增加植物蛋白如大豆等.重度氮質(zhì)血癥或近期內(nèi)進行性氮質(zhì)血癥者適當限制蛋白質(zhì)攝入.
      3.關于尿量與尿滲透濃度 一般慢性腎炎氮質(zhì)血癥患者尿滲透濃度常在400mOsm/L或以下,若每日尿量僅1Ｌ,則不足排出含氮溶質(zhì),故應要求尿量在1.5L或以上,適當飲水或喝淡茶可達到此目的,必要時可間斷服用利尿劑.
      4.控制高血壓 慢性腎炎氮質(zhì)血癥和腎實質(zhì)性高血壓常提示預后不良,持續(xù)或重度腎性高血壓又可加重氮質(zhì)血癥.用一般降壓藥雖可降低外周血管阻力但不一定就降低腎小球內(nèi)血管阻力.腎小球入球和出球小動脈阻力增強使腎小球濾過功能降低.鈣通道阻斷劑如硝苯地平等能否降低腎小球內(nèi)壓力保護腎功能尚有異議,現(xiàn)已公認血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不僅降低外周血管阻力,它尚可抑制組織中腎素-血管緊張素系統(tǒng),降低腎小球,出球小動脈張力,改善腎小球內(nèi)血流動力學改變的作用,ACEI尚使組織內(nèi)緩激肽降解減少,緩激肽擴張效果增強.緩激肽尚可刺激細胞膜磷脂游離出花生四烯酸,促進前列腺素生成又增強血管擴張的效應.ACEI尚抑制血管緊張素Ⅱ?qū)δI小球系膜細胞收縮作用.這些作用機理反映在腎組織內(nèi),可改善腎小球內(nèi)血流動力學.對中,重度高血壓,心臟肥厚患者使用ACEI尚可減少或抑制血管緊張素Ⅱ促心肌,血管平滑肌增生肥大和血管壁中層增厚的作用,此對防止慢性腎炎高血壓患者血管壁增厚和心肌細胞增生肥大十分有助.但ACEI引起腎小球出球小動脈張力降低,有時可使GFR下降,故在氮質(zhì)血癥時使用ACEI劑量不宜過大,且應密切觀察腎功能,更不宜使用保鉀利尿劑,以免發(fā)生高鉀血癥.常用藥物為卡托普利12.5～25mｇ一次,每日2～3次；或苯那普利（洛汀新）每日1～2次,每次10mg,或依那普利10mg,每日1次.或西那普利2.5～5mg,每日一次,苯那普利,西那普利與依那普利為長效ACEI,若未能控制高血壓可加用氨氯地平（絡活喜）5～10mg每日1～2次.
      5.腎病綜合征治療過程中出現(xiàn)氮質(zhì)血癥的處理 慢性腎炎腎病型水腫期和水腫消退期GFR常有不同程度降低.它與下列因素有關：①病理活動性病變程度；②腎間質(zhì)水腫；③腎小球超濾系數(shù)減少；④血容量減少（7％～38％病例）；⑤較大量激素應用引起體內(nèi)高分解代謝；⑥對腎臟有損害藥物的應用；⑦間質(zhì)性腎炎；⑧腎靜脈血栓形成.臨床上及時判斷原因常不容易,除①,⑥和⑦項須及時處理外,其他若無感染情況,有時需耐心等待,不能過分積極；合并急性間質(zhì)性腎炎,無論是疾病本身免疫反應,藥物過敏反應使用短程偏大劑量激素常可降低氮質(zhì)血癥應及時處理.
      6.抗凝治療 我院對400多例各種病理類型腎小球腎炎伴高凝狀態(tài)及腎內(nèi)纖維蛋白樣壞死者聯(lián)合應用肝素50～80mg/日和尿激酶2～8萬u/d靜脈滴注（2～8周）的治療,腎功能常有不同程度的改善,無一例發(fā)生嚴重的出血.對頑固性或難治性腎靜脈血栓形成者,經(jīng)腎動,靜脈插管技術注射尿激酶20萬ｕ治療腎靜脈血栓形成取得良好療效.