橋本腦病患者男性60歲,右利手

健康咨詢描述： Y
問題描述:橋本腦病
患者男性60歲,右利手.
因“反復(fù)發(fā)作性意識喪失四肢抽搐近3月”入院.
8月13日 患者于開會時突發(fā)意識不清,四肢抽搐,在場人員稱患者雙眼上翻,口吐白沫,牙關(guān)緊閉,上肢蜷曲,下肢過伸,持續(xù)約1分鐘后緩解,約15分鐘后意識轉(zhuǎn)清.自訴右項背部疼痛,前往普中心就診.查體神清,BP120/70mmHg,HR80bpm,四肢肌力5級,雙下肢巴氏征未引出.查心電圖和肌紅蛋白未見異常.
8月14日6AM再次出現(xiàn)意識喪失,四肢抽搐,1分鐘后自行緩解.予頭顱MRI平掃未見異常,X片右肱骨外科頸骨折.轉(zhuǎn)瑞金,查體:安定維持睡眠中,雙側(cè)瞳孔對光敏,Φ3mm,病理征未引出.頸軟,KERNIG征（-）.WBC17.7*109/L,N% 80.5%,遂神經(jīng)內(nèi)科擬“暈厥待查”收治入院.住院期間,腰穿示,CSF乳酸凝集試驗+墨汁染色（-）,Cl-117.3mmol/L.余正常.涂片未見細(xì)菌,抗酸桿菌,真菌培養(yǎng)（-）IgG（-）.腦電圖示輕度異常背景腦電圖伴輕度快波.胸椎CT示T7,9,L4壓縮性骨折.頭顱MRI平掃增強(qiáng):左側(cè)大腦腳及左側(cè)海馬信號略高.入院后予魯米那,德巴金抗癲癇治療,阿昔洛韋抗病毒治療,羅氏芬抗感染治療2周后,以“繼發(fā)性癲癇,病毒性腦炎”,帶藥甲強(qiáng)龍30mg qd出院.
9月25日患者家屬覺得夜間抽搐癥狀增多,復(fù)診瑞金醫(yī)院.查血常規(guī)WBC11.0*109/L,N% 83.4%.腦電圖示雙枕低電位每秒8次左右α波活動,兩側(cè)對稱.
10月3日,107日患者再2次全身性大發(fā)作,持續(xù)約2分鐘.后一次發(fā)作左肩疼痛,X片示左側(cè)肱骨外科頸骨折.入院查體:神清,記憶,計算,理解,定向力差,NS（-）.入院后患者清醒狀態(tài)下左側(cè)肢體刻板性抽動,夜眠睡夢中出現(xiàn)胡言亂語,行為異常等精神癥狀,并伴有雙下肢大幅度活動.抑郁自評量表示其功能度抑郁,焦慮自評量表示輕度焦慮入睡困難,中途易醒,多夢.（具體檢查結(jié)果見附表）住院期間予德巴金1# bid,得理多1#bid抗癲癇治療,福善美,鈣爾奇D補(bǔ)鈣,強(qiáng)的松抗炎治療.擬非特異性腦炎,繼發(fā)性癲癇,橋本甲狀腺炎,骨質(zhì)疏松診斷出院后轉(zhuǎn)入我院.
患者家屬訴自今年4,5月起患者極有定向力差,記憶差.8月13日曾有一次性失憶,持續(xù)數(shù)分鐘緩解.發(fā)病來,多汗,胃納佳,9月中旬始患者出現(xiàn)睡夢中的精神癥狀.大小便無殊.
既往有膽石癥史,無高血壓,糖尿病史.發(fā)病前無否認(rèn)有感冒,腹瀉,發(fā)熱史.發(fā)病來無明顯消瘦.發(fā)病前無骨質(zhì)疏松史,否認(rèn)疫水接觸史.發(fā)病前無骨質(zhì)疏松,骨折史.其父死于“腦溢血”,其母死于“骨腫瘤”.吸煙史1天/包,無飲酒史.
體格檢查
患者神清:兩瞳孔等大,Φ3.5mm,對光反應(yīng)敏感.兩側(cè)鼻唇溝對稱,伸舌居中.兩耳聽力可,懸雍垂居中,軟腭上抬可,咽反射存在.頸軟,四肢肌力5級,左肩有壓痛,肌力稍差.四肢肌張力不高.全身感覺未及明顯異常.指鼻試驗,跟膝脛試驗兩側(cè)均可.病理征（-）.記憶力,定向力,稍差,空間構(gòu)型障礙.對答反映梢遲鈍.
入院情況:
患者入院后予完善相關(guān)檢查:予腰穿示顱內(nèi)壓160mmHg,生化常規(guī)以及腫瘤脫落細(xì)胞未見.予調(diào)整藥物:得理多 1#-1/2#-1#,德巴金1# BID 抗癲癇.于11月6日出現(xiàn)嗜睡,計算力可,記憶,定向差.
輔助檢查:
8/15腦脊液:乳酸凝集試驗,墨汁染色:陰性.氯化物117.3mmol/L,余正常.腦脊液涂片:未見細(xì)菌；未見抗酸桿菌；真菌培養(yǎng)陰性.腦脊液離心涂片:見少量淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞,未見腫瘤樣細(xì)胞,腫瘤細(xì)胞免疫標(biāo)記未見陽性表達(dá).腦積液寡克隆帶+IgG指數(shù),血寡克隆帶:正常.
8/15 CRP:3.58mg/dl,血糖,肝腎功能電解質(zhì)正常.
8/18:甲狀腺功能:T3 0.84nmol/L,FT3 2.05pmol/L,MCAB 55.2%,TGAb 72%, RT3 72.9ng/dl.腫瘤標(biāo)記:正常.
8/20 腦電圖:不正常腦電,段狀波發(fā)放.X片:T6/7/8椎體楔形骨折.胸椎側(cè)彎,右肱骨外科頸骨折,右側(cè)肩關(guān)節(jié)退變.頸椎退行性變.頭顱MRI:左側(cè)大腦腳及左側(cè)海馬信號略高.
8/25 血常規(guī):WBC 20.1*10^9/L,N 82.2%,Hb 132g/L,PLT 287*10^9/L
10/8 血常規(guī):WBC 10.5*10^9/L,N 66.6%,Hb 143g/L,PLT 166*10^9/L,RBC 4.37*10^12/L
10/9 血沉 22mm/h
10/10 艾滋病毒抗體HIV:陰性,P-ANCA,C-ANCA:陰性.RPR(-),TPPA(+)1:80.抗ANA及ENA抗體均陰性.
10/10 免疫球蛋白IgG 845mg/dl,IgA 157 mg/dl, IgM 408mg/dl.
10/11 甲狀腺功能:T3 1.17nmol/L, T4 112.14nmol/L,FT3 3.09pmol/L, FT4 16.01pmol/L, TGAb 152.50IU/ml, TPOAb 22.50IU/ml.
10/17 葉酸4.42ng/ml, 維生素B12 276pg/ml.降鈣素 1.21pg/ml, 甲狀旁腺激素73.50pg/ml.SHBG 42.50 ug/dl, DHEA-S 57.40ug/dl.
10/22 黃體生成素 3.02,促卵泡成熟素 8.57MIU/ml,催乳素 5.56ng/ml,孕酮 0.09ng/ml,E2 42.00pg/ml,睪酮 2.53ng/ml
10/24 電解質(zhì):NA+ 135.0mmol/L,K+ 4.17mmol/L,Cl- 99.3mmol/L,CO2 24.4mmol/L, Ca 2.07mmol/L, P3+ 1.33mmol/L
10/09 頭顱MRI:腦橋內(nèi)可疑片狀異常信號.
10/13 甲狀腺B超:左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性病灶.
10/15 腦電圖:輕度段Q波活動.
10/20 胰腺薄層CT增強(qiáng):未見明顯異常.
10/31 頭顱MRI:左側(cè)島葉陳舊性腦梗塞灶伴周圍膠質(zhì)增生,雙側(cè)額葉散在小缺血灶,左側(cè)小腦半球可疑點狀強(qiáng)化灶.
11/5 腦脊液:無色清,潘氏試驗（+）,紅細(xì)胞1*106/L,白細(xì)胞1*106/L；總蛋白423mg/L,葡萄糖4.2mmol/L,氯化物125mmol/L,同步血糖 6.5mmol/L,涂片未見腫瘤細(xì)胞.
11/5 尿糞常規(guī)（-）
11/5 肝腎功能:AST 27U/L, ALT 65U/L,AKP 177U/L, r-GT 78U/L, BUN 5.6mmol/L,Cr 72umol/L, UA 0.301mmol/L.血糖5.3mmol/L
11/5 血常規(guī):WBC 8.45*10^9/L,RBC 4.77*10^12/L, Hb 148g/L, N% 68.4, L%18.2,M%10.2, PLT 217*10^9/L.
11/6 ECT骨掃描:雙側(cè)肩關(guān)節(jié),第6胸椎放射性異常增高,性質(zhì)結(jié)合臨床.
11/6 葉酸 6.3ng/mL, 維生素B12 379pg/Ml
11/6 甲狀腺功能:TSH 3.11mIU/L, TT31.88nmol/L,TT4 88.5 nmol/L,FT3 5.09pmol/L,FT4 14.84 pmol/L,T3U 31.7%.
11/6 RPR(-),HIV抗體（-）,TPPA（+）1:80.
11/9 INR 0.97, PT 11.4s, APTT 24.6s, FIB 2.6g/L
11/9 電解質(zhì):正常范圍內(nèi).
11/9 血常規(guī):WBC 7.49*10^9/L,RBC 4.24*10^12/L, Hb 138g/L, N% 68.3, L%14.7,M%13.6, PLT 199*10^9/L
11/10 腫瘤標(biāo)志:陰性.
11/12 胸部CT:兩肺紋理增多,兩下肺背段條索影.兩側(cè)胸膜增厚.附見肝臟多發(fā)小囊腫可能.
11/12 IgG 11.10g/l,IgA 1.97 mg/dl, IgM 4.43mg/dl.
11/13 甲狀旁腺素 41.2ng/L, 甲狀腺過氧化物酶抗體 307.3 U/ml.
11/17 血粘度:1.00 15.46；5.00 7.26；30.00 4.42; 200.00 3.43; 血漿粘度1.36.
11/17 血小板聚集力:ADP 61.5%,AA 62.6%, EP 63.8%
11/18 抗“O”112.00IU/ml,RF11/19 頭顱MR:雙側(cè)額頂葉少許小缺血灶.
11/19 IgG 9.84g/l,IgA 1.90g/l, IgM 5.09mg/dl.Κ 2.88g/L, λ 1.33g/L.尿Κ 14.00g/L, λ 3.84g/L.
初步推斷可能 是橋本腦病,但是如何治療呢?
（出院后甲強(qiáng)龍每周減5mg,到20mg又開始出現(xiàn)抽搐,并情況每天都在加重!現(xiàn)在設(shè)法加大到30mg,看病情發(fā)展...）