關(guān)于糖尿病性心臟病的用藥及治療問題

      糖尿病性心臟病是指糖尿病病人所并發(fā)的或伴發(fā)的心臟病，是在糖、脂肪等代謝紊亂的基礎(chǔ)上所發(fā)生的心臟大血管、微血管及神經(jīng)病變。糖尿病性心臟病所包括的范圍較廣，包括在糖尿病基礎(chǔ)上并發(fā)或伴發(fā)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心臟微血管疾病及心臟自主神經(jīng)病變。心血管并發(fā)癥是引起糖尿病病人死亡的首要病因，流行病學(xué)顯示糖尿病伴發(fā)冠心病較同年齡、同性別的非糖尿病人群高4倍左右，死亡率增高5—6倍。由于胰島素分泌絕對或相對不足以及靶細(xì)胞對胰島素的敏感性降低，引起糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)部的激素如胰島素、性激素、兒茶酚胺、高血糖素等協(xié)調(diào)性失衡，過高的血糖、血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板功能異常等都直接或間接參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。如低胰島素血癥可通過減低脂質(zhì)清除及降低血管壁溶酶體脂肪酶活性而加速動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展；而高血糖的變化、脂肪代謝的紊亂等也引起血液流變學(xué)發(fā)生改變，造成血液粘稠度增高及血液高凝狀態(tài)，微循環(huán)血流不暢，細(xì)胞獲能減少、缺氧等，都可引起心臟微血管病變和心肌代謝紊亂，從而引起心臟冠狀動(dòng)脈粥樣硬化而導(dǎo)致心肌缺血缺氧、心肌廣泛性灶性壞死等損害，也引起了心臟自主神經(jīng)纖維數(shù)量減少等病理改變，導(dǎo)致了冠心病、糖尿病性心肌病以及糖尿病伴發(fā)心臟自主神經(jīng)病變等疾病的發(fā)生。糖尿病性心臟病臨床并不少見，特別是在糖尿病的基礎(chǔ)上并發(fā)或伴發(fā)冠心病、自主神經(jīng)病變者，在此不再詳述。主要談?wù)勌悄虿⌒孕募〔〉脑\斷。糖尿病性心肌病是1972年Ruble等在最先發(fā)現(xiàn)的，他們在對長期糖尿病患者進(jìn)行尸檢過程中，發(fā)現(xiàn)這些患者的心肌有彌漫性小灶性壞死和纖維化，無冠狀動(dòng)脈狹窄，心臟擴(kuò)大，ECG有ST段下降等，從而提出一種新型的心臟病——糖尿病性心肌病。本病的主要病理改變是心肌微血管的內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)膜纖維增生，毛細(xì)血管基底膜增厚，血管腔變窄，使心肌發(fā)生廣泛而持久的慢性缺血缺氧，造成心肌退行變性和廣泛的小灶性壞死，最后導(dǎo)致心功能減退、心臟擴(kuò)大和各種心律失常。本病的診斷主要借助病史以及有心臟擴(kuò)大、心力衰竭等臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查提示有心肌病存在并能排除其他原因的心肌病和心臟病者，即可作出此診斷。糖尿病心臟病的發(fā)生、發(fā)展與糖尿病的治療情況息息相關(guān)，因此它們的防治原則也和糖尿病的其他并發(fā)癥基本相似，首先應(yīng)積極治療糖尿病這一原發(fā)病，嚴(yán)格控制血糖，糾正糖代謝紊亂；其二，控制危險(xiǎn)因素如對高血壓、肥胖、高脂血癥、高胰島素血癥等要進(jìn)行預(yù)防和處理。至于對本病的治療，一般都可按相應(yīng)的疾病進(jìn)行處理，即一方面處理糖尿病，一方面針對出現(xiàn)的心血管癥狀采用硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等進(jìn)行治療。本病若能采取中西醫(yī)結(jié)合治療的方法則效果較佳。具體治療的方藥在此不再贅述。
      

      糖尿病是一種全身性代謝紊亂性疾病，容易引起冠心病這一事實(shí)已被國內(nèi)外學(xué)者所公認(rèn)。首都醫(yī)院分析1958～1977年20年的1000例糖尿病病人，其中380例合并冠心病，占38%，遠(yuǎn)較我國普查的自然人群中的發(fā)生率高；Framingham對年齡在36～62歲的5209人進(jìn)行了長達(dá)20年的研究觀察，結(jié)果表明，在糖尿病患者中，無論男女，不同年齡組，其心血管病的發(fā)病率都是糖尿病組高于非糖尿病組。經(jīng)調(diào)整年齡，控制血壓、吸煙、膽固醇等冠心病的易患因素后，冠心病、血栓型腦梗塞、心血管病總死亡率，均表明男性糖尿病患者二倍于對照組，女性則三倍于對照組。糖尿病作為冠心病的危險(xiǎn)因素，對兩性來說，男性具有較強(qiáng)的發(fā)病危險(xiǎn)，但經(jīng)年齡調(diào)整和控制冠心病其它危險(xiǎn)因素后，女性糖尿病患有冠心病的發(fā)病危險(xiǎn)明顯高于男性，甚至有人報(bào)道，糖尿病是女性冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病患者中冠心病發(fā)病率增高的原因尚不十分清楚，但糖尿病容易引起動(dòng)脈粥樣硬化已被公認(rèn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肥胖、高血壓、高脂蛋白血癥、高血糖、高纖維蛋白原血癥(即胰島素抵抗綜合征)，這些內(nèi)容密不可分。肥胖使胰島素的生物學(xué)作用在某些人群中被削弱，即這些人的機(jī)體對胰島素產(chǎn)生抵抗，為了保證血糖的水平正常，胰島β細(xì)胞必須分泌較正常人高幾倍、甚至幾十倍的胰島素，形成高胰島素血癥，但最終又導(dǎo)致了血糖升高、血甘油三酯水平升高、HDL?C降低、血漿纖維蛋白原升高，這無一不是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，胰島素本身也有促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的作用，因此，口服磺尿類降糖藥或注射胰島素等通過不同途徑使血中胰島素水平提高，這就有可能進(jìn)一步加重硬化血管的病變。此外，糖尿病患者并發(fā)冠心病時(shí)，冠心病的某些臨床癥狀出現(xiàn)的較遲或被掩蓋，更應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。因?yàn)樘悄虿⌒陨窠?jīng)病變可累及神經(jīng)系統(tǒng)的任何一部分，特別是神經(jīng)末梢，當(dāng)病人的神經(jīng)末梢受損時(shí)，痛閾升高，即使發(fā)生了嚴(yán)重的心肌缺血，疼痛也較輕微而不典型，甚至沒有心絞痛癥狀，無痛性心肌梗塞的發(fā)生率高，而且休克、心力衰竭、猝死的并發(fā)癥也較多，預(yù)后較嚴(yán)重。因此，糖尿病患者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，科學(xué)地控制血糖，并定期到醫(yī)院檢查心臟，加以合理的膳食結(jié)構(gòu)和體育鍛煉，以降低冠心病的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。