退行性關(guān)節(jié)病是怎么回事

      骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis）系由于老年或其他原因如創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)的先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等引起關(guān)節(jié)軟骨的非炎癥性退行性變及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀。常用同義詞很多，如骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)病，老年性關(guān)節(jié)炎，肥大性關(guān)節(jié)炎等。軟骨的退行性變可能自20歲后期即已開始，在50歲以上人群中，大多能在X線片上顯示骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。病變在女性往往較男性更為突出，多累及手指關(guān)節(jié)，膝、髖、脊柱等，是影響老年人活動的最常見原因?！静∫颉吭l(fā)性骨關(guān)節(jié)炎系指隨年齡老化而不和其他疾病相關(guān)的關(guān)節(jié)病變，繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎則由損傷、炎癥、遺傳及代謝內(nèi)分泌等疾病所引起，病因分類見表22-5。本病的病理基礎是關(guān)節(jié)軟骨的改變，一般認為由于軟骨的磨損超過軟骨的修復能力所致，常發(fā)生于負重關(guān)節(jié)，早期于光鏡下可見軟骨細胞減少，脂肪退行性變和膠原纖維的改變，其后在軟骨表面可見多數(shù)軟化灶，軟骨失去光澤，顏色變黃，表面粗糙不平，進而出現(xiàn)裂隙，表面剝落糜爛，引起軟骨下骨質(zhì)暴露，脫落的小碎片可引起滑膜炎癥。與此同時，軟骨下骨在承受壓表22-5骨關(guān)節(jié)炎病因分類原發(fā)性手：Heberdens結(jié)節(jié)，腐蝕性指間關(guān)節(jié)病變足：拇趾外翻，錘狀趾，距舟骨關(guān)節(jié)炎膝：髕股骨之間（中間或旁側(cè)）關(guān)節(jié)病變髖：局部或彌漫性軟骨喪失脊柱：鉤椎關(guān)節(jié)、椎間盤、韌帶病變，彌漫性原發(fā)性骨肥大癥（diffuseidiopathicskeletalhyperostosis）礦物質(zhì)沉著病如焦磷酸鈣沉著癥繼發(fā)性損傷后骨關(guān)節(jié)炎先天性如股骨頭無菌性壞死，骨骺發(fā)育不良由原發(fā)性疾病引起局部組織結(jié)構(gòu)破壞如缺血性壞死，痛風，風濕樣關(guān)節(jié)炎，pagets病，骨軟骨炎等由代謝、內(nèi)分泌病如糖尿病，肢端肥大癥，甲狀旁腺功能減退，血色病，Gauchers病等引起的骨關(guān)節(jié)炎神經(jīng)病性骨關(guān)節(jié)病機械因素如肥胖，內(nèi)外翻畸形，韌帶松弛引起的骨關(guān)節(jié)炎力和磨損的最大部位發(fā)生象牙樣變和增厚，于軟骨邊緣韌帶附著處形成骨贅，即一般所謂骨刺，而外周承受壓力較小的部位骨質(zhì)萎縮，X線表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，有時于軟骨下骨質(zhì)內(nèi)尚可見到大小不一的囊腔狀改變，系由于骨小梁的微細骨折而引起的粘液樣和纖維蛋白性改變。【臨床表現(xiàn)】原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎常在中年以后發(fā)病，發(fā)病率隨增齡而增加，受累關(guān)節(jié)一般為負重關(guān)節(jié)和活動頻繁的關(guān)節(jié)，主要癥狀是關(guān)節(jié)疼痛，常于晨間發(fā)生，稍活動后疼痛反而減輕，但如活動過多，因關(guān)節(jié)磨擦而疼痛加重。另一癥狀是受累關(guān)節(jié)活動不靈便，長時間保持一定體位后感覺關(guān)節(jié)僵硬，要經(jīng)過一定時間活動才感到自如。氣候變化常促使癥狀發(fā)生。數(shù)個關(guān)節(jié)可同時受累，但不象類風濕性關(guān)節(jié)炎有全身性對稱性多關(guān)節(jié)炎。檢查受累關(guān)節(jié)可有輕度腫脹，活動關(guān)節(jié)時有磨擦聲或喀喇聲，病情發(fā)展嚴重者可有肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形。本病癥狀和X線征象不成正比，按受累部位不同，癥狀亦有所不同。（一）手手指關(guān)節(jié)的退行性變表現(xiàn)在遠端指間關(guān)節(jié)的Heberdens結(jié)節(jié)好發(fā)于中指和示指，近端指間關(guān)節(jié)的Bouchards結(jié)節(jié)較少發(fā)生，常被誤認為類風濕小結(jié)，第一掌指關(guān)節(jié)的退行性變可引起腕關(guān)節(jié)橈側(cè)部位的疼痛，除此之外的掌指關(guān)節(jié)很少累及。Heberdens結(jié)節(jié)的發(fā)生與遺傳及性別有關(guān)，女性多見，大多無明顯疼痛，但可有活動不便和輕度麻木刺痛，并可引起遠端指間關(guān)節(jié)屈曲及偏斜畸形，部分發(fā)展較快的病人（常發(fā)生在過度用力者），可有急性紅腫疼痛表現(xiàn)。（二）膝原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎影響膝關(guān)節(jié)最為常見。患者常訴關(guān)節(jié)有喀喇音，走路時感疼痛，休息后好轉(zhuǎn)，久坐久站時覺關(guān)節(jié)僵硬，走動及放松肌肉可使僵硬感消失。癥狀時輕時重，甚至每天可有差別。關(guān)節(jié)腫大常由骨質(zhì)增生，亦可由少量滲液所致，急性腫脹提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血。病情進展時膝關(guān)節(jié)活動受限，可引起廢用性肌萎縮，甚至發(fā)生膝外翻或內(nèi)翻畸形。（三）脊柱脊柱有兩套關(guān)節(jié)裝置，即椎間盤和上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在頸椎2～7尚有鉤椎關(guān)節(jié)（Lushka關(guān)節(jié)）。原發(fā)性者多由于中年后發(fā)生椎間盤退行性變、髓核脫水、致椎間隙狹窄，骨質(zhì)磨損有骨贅增生，大多無臨床表現(xiàn)，如有癥狀亦輕重不一，多數(shù)為慢性病程，但有時因損傷、舉重、突然活動脊柱等外因而導致急性發(fā)作。在頸椎，鉤椎關(guān)節(jié)邊緣的骨贅可使頸神經(jīng)根穿離椎間孔時受擠壓而出現(xiàn)反復發(fā)作的頸局部疼痛，可放射至前臂和手指，且可有手指麻木及活動欠靈等。椎體后緣的骨贅可突向椎管而擠壓脊髓，引起下肢繼而上肢麻木、無力，甚而有四肢癱瘓。椎動脈受壓時可出現(xiàn)基底動脈供血不足的表現(xiàn)。胸椎的退行性變較少發(fā)生。在腰椎，腰4～5，腰5～骶1是最易發(fā)生椎間盤突出之處，主要癥狀為腰痛伴坐骨神經(jīng)痛，常于扭傷、抬重物、彎腰用力后發(fā)生，體檢局部壓痛，直腿高舉試驗陽性，可有感覺、肌力和腱反射的改變。脊柱的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多由于脊柱先天性畸形、側(cè)凸、骨折和骨結(jié)核等引起。（四）髖髖關(guān)節(jié)的原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎在我國較為少見，往往是全身退行性關(guān)節(jié)病的一部分，多發(fā)生于50歲以上，男多于女。繼發(fā)性者常由股骨頭或股骨頸骨折后缺血性壞死，或先天性髖脫位，類風濕性關(guān)節(jié)炎等引起。臨床表現(xiàn)主要為髖部疼痛，可放射至腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)甚至膝部上方，開始于活動及負重時發(fā)生，進而疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，走路跛行，當病情發(fā)展嚴重時，髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，代償性腰椎前凸，此時可有嚴重的下背部疼痛，甚至不能行走。檢查髖關(guān)節(jié)局部壓痛，活動受限，"4"字試驗陽性。原發(fā)性全身性骨關(guān)節(jié)炎（primarygeneralizedosteoarthritis）常發(fā)生于絕經(jīng)期婦女，有多數(shù)關(guān)節(jié)累及，常影響指關(guān)節(jié)和第一掌指關(guān)節(jié)，一般均有急性疼痛階段，有時易與類風濕性關(guān)節(jié)炎混淆，急性癥狀緩解后，關(guān)節(jié)功能保持。彌漫性原發(fā)性骨肥大癥（diffuseidiopathicskele-talhyperostosis）多見于老年男性，骨贅大量增生，有時融合一起，臨床癥狀不若X線表現(xiàn)嚴重，病人訴述輕度疼痛和關(guān)節(jié)強硬感，但能保持較好活動。X線診斷有三項標準：連續(xù)四個椎體前側(cè)部位鈣化或骨化；無嚴重的椎間盤病變；椎體邊緣硬化；有時可見脊柱外鈣化，尤其是鷹嘴突及跟骨部位可見大的骨刺。【實驗檢查】本病患者血尿常規(guī)檢查和血沉、粘蛋白、類風濕因子等均在正常范圍?；ひ簷z查色澤、透明度及粘蛋白凝塊試驗正常，白細胞計數(shù)在200～2000／mm3之間，鏡檢無細菌或結(jié)晶，但可見到軟骨碎片和纖維，從碎片的數(shù)目可粗略估計軟骨退化程度。X線平片一般有典型表現(xiàn)，主要為關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，邊緣唇樣變及骨贅形成，關(guān)節(jié)周圍骨內(nèi)囊狀改變等。在脊柱除上述改變外，如髓核突出至上下椎體內(nèi)形成軟骨下結(jié)節(jié)，即所謂許莫氏結(jié)節(jié)（Schmlsnodes），有時須與脊椎占位性病變鑒別。CT和MRI檢查能清晰顯關(guān)節(jié)病變，椎間盤突出，后縱韌帶增厚鈣化等，對骨關(guān)節(jié)炎有診斷意義?！捐b別診斷】（一）類風濕性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于年輕女性，常伴全身系統(tǒng)癥狀，一般不難與本病鑒別，錯誤診斷系由于Heberdens結(jié)節(jié)和Bouchards結(jié)節(jié)伴手指偏斜畸形易誤診為類風濕性關(guān)節(jié)炎，但本病結(jié)節(jié)少有炎癥反應，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)極少累及為鑒別要點。偶有發(fā)生于下肢負重關(guān)節(jié)的類風濕性關(guān)節(jié)炎伴繼發(fā)性骨刺改變者甚易與本病混淆，此時正常血沉、類風濕因子陽性，滑膜液檢查正常，有利于退行性關(guān)節(jié)病的診斷。（二）強直性脊柱炎（ankylosingspondylitis）主要癥狀為下背部酸痛，脊柱僵硬感，活動受限，髖關(guān)節(jié)亦常受累，有時癥狀與本病相似，但強直性脊柱炎多發(fā)生于年輕男性，主要病變在韌帶附著部，逐漸骨化以致強直，嚴重者脊柱的前后縱韌帶，棘間韌帶等均可骨化，使脊柱呈竹節(jié)樣變，而椎間盤則很少累及，X線表現(xiàn)和退行性脊柱病變有明顯不同【治療說明】無特效藥物能中止本病的進展，但綜合性的治療措施在減輕疼痛，保護關(guān)節(jié)功能方面還是比較滿意的。治療方面首先要讓患者對本病有所認識，知道如何保護關(guān)節(jié)，避免對關(guān)節(jié)的過度壓力；肥胖者要減肥；糾正不正的姿勢；在病情穩(wěn)定期進行適當?shù)腻憻捯匝泳応P(guān)節(jié)的退行性變化，在有疼痛癥狀時應予受累關(guān)節(jié)以充分的休息及應用藥物或其他治療措施，有以下幾方面。（一）藥物治療對輕、中度疼痛患者，非甾體類抗炎藥常有很好的消炎止痛作用，此類藥物共有的副作用為消化道反應，可引起潰瘍病出血和糜爛性胃炎，故不宜長期連續(xù)服用，而以間斷用藥較妥，餐后服藥或加服抗酸藥物可使消化道反應減輕，在活動性潰瘍病患者此類藥物禁用。常用藥物有：吲哚美辛（indomethacin消炎痛）25～50mg每日2～3次，除胃腸道反應外，尚可有頭痛、頭暈、浮腫及白細胞減少等。布洛芬（ibuprofen）0．2～0．4g，每日2～3次，腸胃道反應較小，偶可有皮疹、白細胞減少、視力障礙等。吡羅昔康（piroxicam炎痛喜康）藥效時間長，20mg每日一次。萘普生（naproxen）250mg每日二次。雙氯芬酸（diclofenac扶他林）每日劑量75～100mg，分2～3次服用。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物對消炎止痛亦有佳效，但因其副作用大，易致高血壓、糖尿病、胃炎、水鈉潴留等，因此，僅限于對各種治療措施無效的嚴重疼痛患者，在醫(yī)生的密切觀察下，方能應用。（二）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射以醋酸氫化考的松1ml加利多卡因或0．5％～1％普魯卡因3ml注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，每周1次，4次為一療程，常能緩解癥狀。（三）物理治療熱療對多數(shù)患者有緩解癥狀作用，臘療可用于四肢，透熱療法可用于脊柱和肩部，熱療后作輕度按摩可減輕肌肉痙攣。（四）牽引療法在頸椎病神經(jīng)根型患者，作頸椎牽引效果較好，可以松弛肌肉，緩解疼痛，并能防止神經(jīng)根及相鄰的組織形成粘連，但牽引的方法和療程必須恰當，須在?？漆t(yī)生指導下進行。理療及牽引療法的同時及以后，可進行適當體療，以增強肌力，改善關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。（五）推拿和中藥祖國醫(yī)學的推拿療法對本病在減輕癥狀方面常有顯著效果，中藥活血止痛有時亦有良效。（六）外科手術(shù)對頑固性疼痛，不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)或明顯功能喪失者，可考慮手術(shù)治療，如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，粗隆下截骨術(shù)，膝關(guān)節(jié)成形術(shù)等。