如何判斷小兒肺炎

      一)金黃色葡萄球菌肺炎金黃色葡萄球菌肺炎簡稱金葡菌肺炎，多見于新生兒及嬰幼兒，且常為原發(fā)的金葡菌肺部感染。年長兒則多繼發(fā)于金葡菌性敗血癥。病理改變以肺組織廣泛的出血壞死及多發(fā)性小膿腫為特點。胸膜下小膿腫如破裂，則可形成膿胸或膿氣胸。有時可侵蝕支氣管形成支氣管胸膜瘺。若繼發(fā)于敗血癥之后，則除肺膿腫外，常引起其他器官的遷徙性化膿病灶。起病急，病情篤重，發(fā)展快。一般先有數(shù)天的上呼吸道感染癥狀，然后突起高熱，多呈弛張熱型?？人?，痰呈粘液膿性，不易咳出。呼吸困難，缺氧明顯，可見鼻翼扇動，青紫及三凹征。中毒癥狀顯著?？沙霈F(xiàn)面色蒼白、發(fā)灰、皮膚發(fā)花、肢端冰涼＼心音低鈍、心率快、血壓下降等休克表現(xiàn)。肺部體征出現(xiàn)早，早期即有呼吸音減弱和中細濕羅音。病變進展迅速，極易發(fā)展成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大泡等。皮膚可出現(xiàn)紅色丘疹、猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹。周圍血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，有核左移現(xiàn)象。少數(shù)病例白細胞明顯降低，但中性粒細胞百分比仍高。X線檢查早期可見肺紋理增粗或小片狀浸潤影，病變發(fā)展很快，可在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)膿胸、膿氣胸、肺大泡等相應(yīng)的征象。(二)腺病毒肺炎腺病毒肺炎由腺病毒引起，我國以3，7型腺病毒為嬰幼兒肺炎的主要病原，多見于6個月至2歲的小兒，病死率高。病理改變?yōu)椴≡钚曰蛉诤闲詨乃佬苑谓櫤椭夤芗胺闻蓍g質(zhì)炎。氣管、支氣管廣泛壞死，壞死組織和炎癥浸潤物充滿支氣管腔內(nèi)，引起支氣管管腔堵塞。起病急驟，往往1-2日內(nèi)突然發(fā)熱達39℃，多為稽留熱，偶呈不規(guī)則高熱。熱程較長，不受抗生素影響，輕癥7-10日開始退熱，重癥可持續(xù)2～3周，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯。不論病情輕重，早期即有嗜睡、精神萎靡、煩躁不安，重者可出現(xiàn)昏睡或昏迷，甚至反復(fù)驚厥、頸項強直等中毒性腦病或腦炎的表現(xiàn)。多數(shù)起病時即有頻發(fā)的陣咳，有白色粘稠痰，不易咳出。發(fā)病4～6天后出現(xiàn)呼吸困難，面色蒼白或發(fā)灰，且逐漸加重，表現(xiàn)為喘憋、青紫、鼻，翼扇動及三凹征。肺部體征早期不明顯，一般在發(fā)熱4～5天后才聽到少許濕性羅音，并逐漸增多。病變?nèi)诤虾罂沙霈F(xiàn)肺實變體征。病程中常合并胸膜反應(yīng)和少量胸腔積液，無繼發(fā)感染者滲出液為草黃色，不混濁，有繼發(fā)感染時則有混濁，患兒易發(fā)生中毒性心肌炎，心力衰竭。半數(shù)以上的病例有腹瀉、嘔吐、腹脹。少數(shù)有中毒性肝炎、肝脾腫大。白細胞數(shù)早期大都正?；驕p少，少數(shù)病例可在10X109／L(10000／mm3)以上，分類以淋巴細胞為主。X線肺部改變較肺部體征出現(xiàn)早，呈現(xiàn)大小不等的片狀陰影，分布較廣，可互相融合成大病灶，以肺下野及右肺多見，亦可見肺氣腫。病灶吸收緩慢，2～4周才完全吸收，少數(shù)病例可有胸膜改變。(三)呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎系由呼吸道合胞病毒引起，多見于3歲以下的嬰幼兒，尤以6個月以內(nèi)的嬰兒多見。病理改變可為脫眉性壞死性支氣管炎、毛細支氣管炎、支氣管肺炎及間質(zhì)性肺炎。毛細支氣管的粘膜大部分脫落，混以粘液、炎癥滲出物堵塞管腔，繼發(fā)肺氣腫或肺不張。支氣管周圍肺泡及肺間質(zhì)亦有滲出物。起病急驟，常在上呼吸道感染以后2～3日出現(xiàn)持續(xù)性干咳，突然喘憋，呼吸明顯加快，每分鐘可達60～80次，偶可超過100次。呼氣延長伴呼氣呻吟。呼吸困難、鼻翼扇動、口周青紫及三凹征明顯，心率增快。發(fā)熱不高，一般不超過38℃，熱程短，僅持續(xù)1～4天，甚至可不發(fā)熱。肺部叩診呈過清音。呼吸音減弱，當毛細支氣管接近完全梗阻時，呼吸音微弱甚至聽不清。喘憋發(fā)作時往往聽不到羅音。喘憋稍有緩解時可聽到哮鳴音及中細濕羅音。由于過度換氣引起不顯性失水量增加和液體攝入量不足，患兒可出現(xiàn)明顯的脫水征。因喘憋、呼吸困難，出現(xiàn)低氧血癥及高碳酸血癥，易致呼吸性酸中毒。X線呈全肺梗阻性肺氣腫，肺紋理增粗，間質(zhì)性肺炎、肺氣腫。也可有小點片狀淡薄陰影。(四)肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎由肺炎支原體引起，多見于5～15歲的兒童，但近年來嬰幼JL感染的報道日漸增多，可散發(fā)流行。病理改變以下呼吸道的氣管、支氣管、毛細支氣管壁充血、水腫、變厚，單核細胞及漿細胞浸潤，分泌物及脫屑可堵塞氣道為其特點。肺間質(zhì)亦有單核細胞浸潤。發(fā)病緩慢，病初可有全身不適、乏力、頭痛、低熱或中度發(fā)熱，熱程1～2周。以刺激性干咳為突出表現(xiàn)，初為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，有時似百日咳樣咳嗽，咯出粘液稠痰，甚至帶血絲?？人猿掷m(xù)時間長，可達1～4周，常伴有胸痛。嬰幼兒以喘憋癥狀較突出，有時不易與呼吸道合胞病毒肺炎區(qū)別。肺部體征較輕，有1／3左右病例在整個病程中無任何陽性體征。一般可在肺局部聽到少許干濕羅音，呼吸音減弱。部分病例可并發(fā)胸膜炎，胸水多為漿液性，偶為血性。白細胞計數(shù)正?；蚱?，中性粒細胞增多。血沉增快。血清冷凝集試驗陽性對診斷有幫助。X線檢查有以下4種改變：①以肺門陰影增濃較突出；②支氣管肺炎改變，以右肺中下野為多；③間質(zhì)性肺炎改變，呈網(wǎng)狀或條索狀由肺門向中外帶放射，周圍有小片薄影或粟粒狀陰影；④部分病例出現(xiàn)大片陰影，密度不均勻，呈節(jié)段狀分布。少數(shù)為大葉性陰影，多在下葉。往往一處舊病灶吸收，另處新病灶又出現(xiàn)。(五)衣原體肺炎衣原體肺炎是由沙眼衣原體引起。多由受感染的母親在分娩時傳染，約20％受感染的嬰兒發(fā)生肺炎，為6個月以內(nèi)嬰兒肺炎的主要病原之一。潛伏期2～3個月，起病多在3周齡左朽，約50％于新生兒期患有結(jié)膜炎病史。起病隱匿，多有呼吸道癥狀，如流涕、鼻塞及咳嗽，持續(xù)且逐漸加重，咳嗽多呈陣發(fā)性，一般不發(fā)熱，有時可見中耳炎。肺部典型癥狀和體征可見呼吸加快，偶爾見呼吸暫停，肺部町聞羅音和呼氣性喘鳴音，病程遷延可達數(shù)周至1～2個月。X線胸片可見肺氣腫，伴彌漫性、對稱性間質(zhì)性病變及散在斑片狀浸潤陰影，少數(shù)病例可見胸膜反應(yīng)。一般而言，細菌性肺炎濕羅音較清楚，病毒性肺炎，尤其在疾病早期(1周內(nèi))羅音常不多。白細胞計數(shù)、NBT陽性細胞及CRP均明顯升高，絕大多數(shù)屬細菌性肺炎，反之則多為病毒性肺炎。支氣管肺炎合并有遷徙化膿性病灶，或合并膿胸、膿氣胸、肺大泡，常提示為金葡菌肺炎。但是，最終病原學診斷有賴于細菌培養(yǎng)、病毒分離及病毒快速診斷技術(shù)。