食道癌吻合口瘺的處理及腸外營養(yǎng)..

      你好：分為保守及手術(shù)治療兩類,在選擇治療方法時應(yīng)考慮以下幾個因素：
      代食管臟器及吻合的部位：一般情況下,頸部吻合口瘺因引流通暢,更易愈合,故更多地采用保守治療；頸部吻合口瘺只需早期發(fā)現(xiàn),早期引流；
      瘺口的大?。涸诓∏榉€(wěn)定后應(yīng)首先明確吻合口瘺的大小,它可能從針尖大小到吻合口完全撕脫,可能在短期（1~2天）內(nèi)由小瘺發(fā)展成大瘺.可用以下方法判斷瘺口大小,每日禁食引流量：如超過200~400ml,瘺口較大；進(jìn)食即刻引流量：口服300~500ml加抗生素的生理鹽水,觀察引流量及進(jìn)食前后的胸片；造影檢查：可明確瘺口的大小和部位.
      瘺口類型：可將吻合口瘺分為3類,即：盲端瘺,開放瘺和撕脫瘺.盲端瘺不與縱隔及胸膜腔相通,常無臨床證據(jù),可自愈,不能愈合者,因進(jìn)食后感染加重,發(fā)展成開放瘺.而開放瘺雖與胸膜腔或縱隔相通,但經(jīng)充分引流后,感染易于控制,保守治療可在5~14天或更長時間后愈合.撕脫瘺的瘺口大,消化液大量溢入胸腔,感染嚴(yán)重,多需二次手術(shù)重新吻合,可致死亡；
      距術(shù)日的時間：12小時以內(nèi)的瘺,可急診二次手術(shù),超過24小時的瘺,多采用保守治療.
      保守治療的最主要的兩個原則：充分引流及營養(yǎng)支持,前者包括通常的胃腸減壓和胸腔,縱隔或頸部的充分引流,后者雖可靜脈長期維持營養(yǎng),但更多采用的是空腸造瘺.應(yīng)用抗生素是主要的輔助治療措施,引流物細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥試驗(yàn)可有效地選擇抗生素.有人提出,小瘺可不必禁食,可口服含抗生素的無菌液,2000ml/d,沖洗食管.但筆者認(rèn)為,進(jìn)食時產(chǎn)生的食管內(nèi)高壓,極不利于瘺口的愈合,甚至明顯加重癥狀,故應(yīng)慎重進(jìn)食沖洗食管,如條件允許,應(yīng)盡量禁食,以期瘺口早日愈合.
      手術(shù)治療：瘺到手術(shù)的時間可分為先期及后期手術(shù)兩種,先期手術(shù)指不經(jīng)保守治療,在發(fā)現(xiàn)瘺的24小時之內(nèi)完成手術(shù)；后期手術(shù)指保守治療2個月左右,再完成手術(shù).先期手術(shù)的早期瘺口修補(bǔ)術(shù)不會成功,多采用切除吻合口,重新胃食管吻合,如：將首次的弓上吻合,改為頸部吻合,后期手術(shù)多采用改動術(shù)式的嘗試,如首次為胃代食管,改為結(jié)腸代食管.也可先期行空腸造瘺等術(shù)式,以維持營養(yǎng),待病人全身狀況恢復(fù)后,再行后期手術(shù).