我干咳無(wú)痰達(dá)三個(gè)月，急求解決辦法

      指導(dǎo)意見(jiàn)：
      你好！患者出現(xiàn)干咳無(wú)痰的情況，原因可能是喘息性支氣管炎或是有慢性支氣管炎等，急性期還是以控制感染治療為主，緩解期可以用些增強(qiáng)免疫力的藥物，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)是關(guān)鍵。
      

      是肺腎兩虛?？沙匀藚⒏蝌痪?。和偏方雪梨膏。
      

      你的情況屬于慢性咳嗽。請(qǐng)排除引起慢性咳嗽的相關(guān)病因。慢性咳嗽的病因診斷廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所賴克方鐘南山--------------------------------------------------------------------------------臨床上通常將以咳嗽為惟一癥狀或主要癥狀、時(shí)間超過(guò)８周、胸部Ｘ線檢查無(wú)明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽，簡(jiǎn)稱慢性咳嗽。慢性咳嗽涉及多種病因，只要掌握正確的診斷方法，實(shí)際上大部分患者可以獲得明確的病因診斷，根據(jù)病因進(jìn)行特異性治療能夠取得良好的治療效果。下面，我們將慢性咳嗽的常見(jiàn)病因、病因診斷及病因診斷程序作一介紹。一、慢性咳嗽的常見(jiàn)病因慢性咳嗽涉及多種病因，不僅與呼吸系統(tǒng)有關(guān)，還與鼻咽喉、消化系統(tǒng)有關(guān)。歐美研究表明慢性咳嗽的常見(jiàn)病因?yàn)楸呛蟮温┚C合征（ＰＮＤｓ）、咳嗽變異性哮喘（ＣＶＡ）和胃食管反流（ＧＥＲ）。這三種病因大約占病因總和的６７％～９４％。個(gè)別報(bào)告嗜酸性細(xì)胞支氣管炎也是慢性咳嗽的重要原因。研究者報(bào)告，在美國(guó)及歐洲的許多國(guó)家，胃食管反流引起的慢性咳嗽占相當(dāng)大的比例，高達(dá)２０％～４１％，而在日本，慢性咳嗽患者中胃食管反流所占比例極低（０．５％）。廣州呼研所最近完成的一項(xiàng)慢性咳嗽病因診斷研究顯示，在我國(guó)嗜酸細(xì)胞性支氣管炎是慢性咳嗽的首位原因（２２％），其他常見(jiàn)病因包括鼻后滴漏綜合征（１７％）、咳嗽變異型哮喘（１４％）、胃食管反流性咳嗽（１２％）等，與歐美國(guó)家研究者報(bào)告的結(jié)果類似。胃食管反流性咳嗽發(fā)病率雖然沒(méi)有歐美報(bào)告的那么高，但明顯高于日本（廣州呼研所未發(fā)表的資料）。因此，病因分布的差別可能與病例來(lái)源、種族、地域、生活習(xí)慣或診斷方法不同等因素有關(guān)。根據(jù)病因進(jìn)行特異性治療能夠取得良好的治療效果。二、慢性咳嗽的病因診斷１．鼻后滴漏綜合征的診斷ＰＮＤｓ是指鼻咽部疾病引起鼻后和喉咽部有較多分泌物粘附，甚至反流入聲門(mén)或氣管所導(dǎo)致的咳嗽。多種疾病可引起ＰＮＤｓ，如過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎、非過(guò)敏性鼻炎等。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：１．發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天以咳嗽為主，入睡后較少因咳嗽而醒來(lái)；２．鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感；３．有鼻炎、鼻竇炎或慢性咽喉炎等病史；４．咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣外觀；５．排除其他引起慢性咳嗽的常見(jiàn)原因；６．經(jīng)針對(duì)性治療（根據(jù)不同的基礎(chǔ)疾病選擇不同的治療方案后），咳嗽緩解。由于ＰＮＤｓ涉及多種基礎(chǔ)疾病，無(wú)特異臨床癥狀和體征，診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，有些患者不一定完全符合這些標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，有學(xué)者直接采用鼻炎／鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用ＰＮＤｓ這個(gè)術(shù)語(yǔ)。２．胃食管反流性咳嗽的診斷ＧＥＲ性咳嗽定義為胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的一種胃食管反流性疾病。１．病史：部分ＧＥＲ性咳嗽患者伴隨有胸骨后燒灼樣感、噯氣、反酸等癥狀。但也有不少患者完全沒(méi)有反流癥狀及與進(jìn)食相關(guān)的癥狀，咳嗽是其唯一臨床表現(xiàn)。因此，對(duì)于無(wú)食管反流癥狀的慢性咳嗽患者，并不能排除ＧＥＲ性咳嗽的可能。２．食管ｐＨ值２４ｈ監(jiān)測(cè)：食管ｐＨ值２４ｈ監(jiān)測(cè)是目前診斷ＧＥＲ性咳嗽最為有效的方法，３２％的ＧＥＲ性咳嗽患者只有食管ｐＨ測(cè)定才能獲得診斷。通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管遠(yuǎn)端和近端ｐＨ值的變化，獲得２４ｈ食管ｐＨ＜４的次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間，食管ｐＨ＜４占監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比等６項(xiàng)參數(shù)，最后得出Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ積分。歐美通常把下電極Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ積分大于１４．７２作為診斷胃食管反流的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)正常人食管ｐＨ值２４ｈ監(jiān)測(cè)Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ積分為１２．７０。在檢查時(shí)，實(shí)時(shí)記錄反流與咳嗽癥狀，可以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（ＳＡＰ），明確反流時(shí)相與咳嗽的關(guān)系。食管ｐＨ值２４ｈ監(jiān)測(cè)不能診斷非酸性胃食管反流。對(duì)于非酸性反流或膽汁性反流的診斷，食道吞鋇檢查可能具有一定的價(jià)值，確診還有賴于膽汁反流監(jiān)測(cè)和食管腔內(nèi)阻抗檢查方法的開(kāi)展。３．其他檢查：鋇餐和胃鏡檢查對(duì)ＧＥＲ性咳嗽診斷價(jià)值有限，敏感性與特異性不高，且不能確定反流和咳嗽的相互關(guān)系。當(dāng)懷疑患者有局部解剖結(jié)構(gòu)異常、裂孔疝、食管狹窄和潰瘍時(shí)，鋇餐檢查仍有一定價(jià)值。４．診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性咳嗽；②２４ｈ食道ｐＨ監(jiān)測(cè)Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ積分≥１２．７０和（或）反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率ＳＡＰ≥７５％；③排除ＣＶＡ、ＥＢ、過(guò)敏性鼻炎／鼻竇炎等疾?。虎芸狗戳髦委熀罂人悦黠@減輕或消失。對(duì)于沒(méi)有食道ｐＨ監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者，我們建議，對(duì)具有如下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以診斷ＧＥＲ性咳嗽。①有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等；②常伴有胃食管反流癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；③除外ＣＶＡ、ＥＢ、過(guò)敏性鼻炎／鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。３．嗜酸細(xì)胞性支氣管炎診斷嗜酸細(xì)胞性支氣管炎臨床上表現(xiàn)為慢性干咳或晨咳，有少許黏痰，誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高，糖皮質(zhì)激素治療有效，但患者無(wú)氣喘、呼吸困難等可逆性氣流阻塞癥狀。肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（ＰＥＦＲ）檢查結(jié)果正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性（ＡＨＲ）的證據(jù)。嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的患者臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分患者可表現(xiàn)為類似咳嗽變異型哮喘，體檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：１．慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；２．Ｘ線胸片正常；３．肺通氣功能正常，ＡＨＲ陰性，ＰＥＦ日間變異率正常；４．痰嗜酸細(xì)胞≥２．５％；５．排除其他嗜酸細(xì)胞增多性疾??；６．口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。４．咳嗽變異型哮喘的診斷ＣＶＡ是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是ＣＡＶ患者主要或惟一的臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀，但氣道高反應(yīng)性檢查為陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)為刺激性干咳，夜間或清晨咳嗽比較多見(jiàn)。冷空氣、灰塵及油煙等刺激性氣味容易誘發(fā)或加重咳嗽。單純依賴臨床特點(diǎn)來(lái)診斷ＣＶＡ的特異性和敏感性只有６０％～８０％，肺功能檢查是診斷咳嗽變異型哮喘的關(guān)鍵指標(biāo)。但需要注意的是，抗組胺藥物、采用的激發(fā)劑、操作方法、患者配合程度等因素均會(huì)影響ＡＨＲ的檢查結(jié)果。ＣＶＡ的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：１．慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者；２．支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，或ＰＥＦ日間變異率＞２０％；３．支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療后咳嗽顯著緩解；４．排除其他原因誘發(fā)的慢性咳嗽。三、慢性咳嗽的病因診斷程序基于不同位置的咳嗽感受器和傳入神經(jīng)受到刺激均可引起咳嗽，Ｉｒｗｉｎ等在１９８１年提出了一個(gè)慢性咳嗽的解剖學(xué)診斷程序，１９９０年又對(duì)此方案進(jìn)行了修正，增加了２４ｈ食管ｐＨ值測(cè)定。Ｉｒｗｉｎ診斷方案沒(méi)有誘導(dǎo)痰檢查項(xiàng)目，采用該方案必然使該部分患者漏診。因此，我們結(jié)合Ｉｒｗｉｎ診斷方案和國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用實(shí)踐，重新制定了一個(gè)慢性咳嗽的病因診斷程序（見(jiàn)圖）。該程序僅供Ｘ線檢查無(wú)明顯異常的慢性咳嗽病因診斷使用。對(duì)于基層醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)條件有限的患者，可根據(jù)病史和咳嗽相關(guān)癥狀，進(jìn)行病因診斷性治療。如果試驗(yàn)治療（１～２周）無(wú)效，則應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查診斷，以免延誤病情。進(jìn)行慢性咳嗽病因診斷時(shí)必需遵循以下原則：①重視病史，包括耳鼻喉、消化系統(tǒng)病史、職業(yè)接觸史及用藥史的詢問(wèn)；②根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，先常見(jiàn)病，后少見(jiàn)病；③條件不具備時(shí)，可根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療?但治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查診斷，以免延誤病情；④根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無(wú)效時(shí)再選擇進(jìn)行相關(guān)檢查。來(lái)自《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》網(wǎng)站
      
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