有機(jī)磷中毒

      有機(jī)磷農(nóng)藥(有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥)在體內(nèi)與膽堿酯酶形成磷酰化膽堿酯酶,膽堿酯酶活性受抑制,使酶不能起分解乙酰膽堿的作用,致組織中乙酰膽堿過量蓄積,使膽堿能神經(jīng)過度興奮,引起毒蕈堿樣,煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀.磷?；憠A酶酯酶一般約經(jīng)48小時(shí)即“老化”,不易復(fù)能.
      

某些酯烴基及芳烴基磷酸酯類化合物尚有遲發(fā)性神經(jīng)毒作用,是由于有機(jī)磷農(nóng)藥抑制體內(nèi)神經(jīng)病靶酯酶（神經(jīng)毒性酯酶）,并使之“老化”,而引起遲發(fā)性神經(jīng)病.此毒作用與膽堿酯酶活性無關(guān).

      

緩釋微膠囊劑型的有機(jī)磷農(nóng)藥,作用時(shí)間可較長(zhǎng).

      

臨床表現(xiàn)：

      

急性中毒

      

潛伏期： 按農(nóng)藥品種及濃度,吸收途徑及機(jī)體狀況而異.一般經(jīng)皮膚吸收多在2~6小時(shí)發(fā)病,呼吸道吸入或口服后多在10分鐘至2小時(shí)發(fā)病.

      

發(fā)病癥狀： 各種途徑吸收致中毒的表現(xiàn)基本相似,但首發(fā)癥狀可有所不同.如經(jīng)皮膚吸收為主時(shí)常先出現(xiàn)多汗,流涎,煩躁不安等；經(jīng)口中毒時(shí)常先出現(xiàn)惡心,嘔吐,腹痛等癥狀；呼吸道吸入引起中毒時(shí)視物模糊及呼吸困難等癥狀可較快發(fā)生.

      

根據(jù)毒作用部位而引起的癥狀：

      

a. 毒蕈堿樣癥狀： 食欲減退,惡心,嘔吐,腹痛,腹瀉,流涎,多汗,視物模糊,瞳孔縮小,呼吸道分泌物增加,支氣管痙攣,呼吸困難,肺水腫.

      

b. 煙堿樣癥狀： 肌束顫動(dòng),肌力減退,肌痙攣,呼吸肌麻痹.

      

c. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 頭痛,頭暈,倦怠,乏力,失眠或嗜睡,煩躁,意識(shí)模糊,語言不清,譫妄,抽搐,昏迷,呼吸中樞抑制致呼吸停止.

      

d. 植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 血壓升高,心率加快,病情進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)心率減慢,心律失常.

      

中毒分級(jí)

      

a. 輕度中毒： 有頭暈,頭痛,惡心,嘔吐,多汗,胸悶,視物模糊,無力等癥狀,瞳孔可能縮小.全血膽堿酯酶活性一般為50%~70% .

      

b. 中度中毒： 上述癥狀加重,尚有肌束顫動(dòng),瞳孔縮小,輕度呼吸困難,流涎,腹痛,腹瀉,步態(tài)蹣跚,意識(shí)清或模糊.全血膽堿酯酶活性一般在30%~50% .

      

c. 重度中毒： 除上述癥狀外,尚有肺水腫,昏迷,呼吸麻痹或腦水腫.全血膽堿酯酶活性一般在30%以下.

      

遲發(fā)性猝死： 在樂果,敵百蟲等嚴(yán)重中毒恢復(fù)期,可發(fā)生突然死亡.常發(fā)生于中毒后3~15日.多見于口服中毒者.

      

中間型綜合征： 倍硫磷,樂果,久效磷,敵敵畏,甲胺磷等中毒后2~4天,出現(xiàn)以肢體近端肌肉,屈頸肌,腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支支配的肌肉和呼吸肌無力為主的臨床表現(xiàn),包括抬頭,肩外展,屈髖和睜眼困難,眼球活動(dòng)受限,復(fù)視,面部表情肌運(yùn)動(dòng)受限,聲音嘶啞,吞咽和咀嚼困難,可因呼吸肌麻痹而死亡.

      

遲發(fā)性周圍神經(jīng)病：甲胺磷,丙胺磷,丙氟磷,對(duì)硫磷,馬拉硫磷,伊皮恩,樂果,敵敵畏,敵百蟲,丙胺氟磷等中毒病情恢復(fù)后4~45天出現(xiàn)四肢感覺-運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病.與膽堿酯酶活性無關(guān).

      

農(nóng)藥濺入眼內(nèi)可引起瞳孔縮小,不一定有全身中毒.

      

急救處理：

      

過量接觸者立即脫離現(xiàn)場(chǎng),至空氣新鮮處.皮膚污染時(shí)立即用大量清水或肥皂水沖洗.眼污染時(shí)用清水沖洗.口服者洗胃后留置胃管,以便農(nóng)藥反流時(shí)可再次清洗,如口服樂果后宜留置胃管2~3天,定時(shí)清洗.無法用胃管洗胃時(shí)可作胃造瘺置管洗胃.

      

有輕度毒蕈堿樣,煙堿樣或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,全血膽堿酯酶活性正常者；無明顯癥狀,全血膽堿酯酶活性70%以下者；或接觸量大者,均應(yīng)觀察24~72小時(shí),及時(shí)處理.

      

特效解毒劑：

      

a. 阿托品： 能清除或減輕毒蕈堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,改善呼吸中樞抑制.

      

用藥原則：早期,適量,反復(fù)給藥,快速達(dá)到"阿托品化"(瞳孔擴(kuò)大,顏面潮紅,皮膚無汗,口干,心率加速).

      

用法： 輕度中毒,每次1~2mg,皮下或肌注,每4~6小時(shí)1次,達(dá)“阿托品化”后改為口服0.3~0.6mg,每日2~3次.中度中毒,首次2~5mg,靜注.重度中毒首次10~20mg,靜注,如毒蕈堿樣癥狀未好轉(zhuǎn)或未達(dá)“阿托品化”,則5~10分鐘后重復(fù)半量或全量；也可用靜滴維持藥量,隨時(shí)調(diào)整劑量,達(dá)“阿托品化”,直至毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn),改用維持量.如癥狀,體征基本消退,可減量觀察12小時(shí),如病情無反復(fù),可停藥.

      

輕度中毒可單獨(dú)應(yīng)用阿托品,中度及重度中毒時(shí)合并應(yīng)用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑.合并用藥有協(xié)同作用,劑量應(yīng)適當(dāng)減少.

      

少量農(nóng)藥濺入眼內(nèi)引起瞳孔縮小,無全身中毒癥狀者,不必同阿托品作全身治療,應(yīng)用0.5%~1%阿托品滴眼即可.

      

注意事項(xiàng)：

      

(1)防止全身用藥過量引起阿托品中毒(瞳孔擴(kuò)大,心動(dòng)過速,尿儲(chǔ)留,體溫升高,譫妄,抽搐,昏迷,呼吸麻痹等).如發(fā)生阿托品中毒時(shí)應(yīng)立即停藥,癥狀嚴(yán)重者可應(yīng)用毛果蕓香堿或新斯的明等藥拮抗阿托品的作用.

      

(2)較長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用阿托品可引起阿托品依賴現(xiàn)象,表現(xiàn)為阿托品減量或停用時(shí)出現(xiàn)面色蒼白,頭暈,出汗,腹痛,嘔吐等類似有機(jī)磷中毒“反跳”現(xiàn)象.一旦發(fā)生此現(xiàn)象,應(yīng)逐漸減量至停藥.

      

阿托品1ml含0.5mg的劑型為低滲溶液,大劑量使用時(shí)可能引起血管內(nèi)溶血,需加以注意.654(山茛菪堿)和703(樟柳堿)的藥理作用與阿托品相似,對(duì)有機(jī)磷中毒有一定療效.

      

b. 膽堿酯酶復(fù)能劑： 常用肟類復(fù)能劑為解磷定和氯磷定,復(fù)能劑對(duì)不同品種中毒的療效不盡相同,如對(duì)1605,1059,蘇化203,3911等中毒療效顯蓍；對(duì)敵百蟲,敵敵畏中毒療效稍差；對(duì)樂果,4049中毒療效不明顯；對(duì)二嗪農(nóng),谷硫磷等中毒有不良作用,但對(duì)其他有機(jī)磷酸酯雜質(zhì)可能有一定療效.對(duì)復(fù)能劑療效不理想的農(nóng)藥中毒,治療以阿托品為主.但目前對(duì)復(fù)能劑治療各品種的療效不同的觀點(diǎn)有異議.

      

復(fù)能劑應(yīng)及早應(yīng)用,中毒后48小時(shí)磷?；憠A酯酶即“老化”,不易重新活化.用法： 輕度中毒可不用復(fù)能劑,或輕中度中毒,用氯磷定0.25~0.5g,肌注,或解磷定0.5g靜注,必要時(shí)2小時(shí)后重復(fù)一次.重度中毒給氯磷定0.75~1g或解磷定1~1.5g溶于10%葡萄糖液緩慢靜注,半小時(shí)后如病情無明顯好轉(zhuǎn),可重復(fù)一次,后改為靜滴,速度一般每小時(shí)不超過0.5g.煙堿樣癥狀好轉(zhuǎn)后逐步停藥.一般應(yīng)用1~2日.

      

用藥過多過快可引起呼吸抑制,應(yīng)立即停藥,施行人工呼吸或氣管插管加壓給氧.一般短時(shí)間即可恢復(fù)自發(fā)呼吸.

      

c. 含抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液

      

解磷注射液：起作用快,作用時(shí)間較長(zhǎng).因有多種配方,其用法不同.由苯那辛(抗膽堿藥)和氯磷定等組成的復(fù)合劑肌注,輕度中毒1/2~1支；中度中毒1~2支,加用氯磷定0.5g；重度中毒2~3支,加用氯磷定0.75~1.0g.用藥后1小時(shí)可重復(fù)半量.中毒癥狀基本消退,全血膽堿酯酶活性60%以上,停藥觀察.HI-6復(fù)方： 含HI-6(酰胺磷定,為膽堿酯酶復(fù)能劑),阿托品,胃復(fù)康,安定等,每支2ml.輕度中毒1/2~1支,中度中毒2~3支,重度中毒3~5支,均肌注.口服中毒者適當(dāng)加量,必要時(shí)補(bǔ)充阿托品.