從生孩子時起經常汗?jié)褚路?之后主要活動的關節(jié)例如腕關節(jié)

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      1）一線藥物，非甾體類消炎止痛藥（NSAID）：為治療本病首選藥物，為非特異性的對癥治療，這類藥物主要是通過抑制前列腺素起到解除急性期疼痛和炎癥。小劑量只有止痛作用，大劑量則有抗炎作用。這類藥用量目前國內的教科書上甚至藥典上所規(guī)定的劑量都偏小，起不到抗炎作用，近年來國內大多數風濕病專家都主張采用大劑量，但要個體化。非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥種類很多，可根據自己的經驗選用。消炎鎮(zhèn)痛藥長期使用并不能改變病情進展，反而增加副作用，因此不應長期作用。①水楊酸類：如阿司匹林，有消炎及鎮(zhèn)痛作用，所用劑量既不產生副作用又能控制癥狀為最適合。成人量每日2～5g，小兒減半，每隔4～6小時1次，飯后服用。癥狀控制后劑量減半。消化道副作用嚴重時，可用腸溶性阿司匹林，本藥副作用甚多，常見惡心、嘔吐、胃部不舒。據報導，70%病例引起潰瘍病，大便隱血陽性。本類藥不宜與吲哚類藥合用，因易引起藥物拮抗作用。肝、腎功能較差或有出血傾向的患者不宜用該類藥。②吲哚類：具有消炎、鎮(zhèn)痛及解熱作用，其作用較阿司匹林、保泰松強。消炎痛每次25mg，每日2～3次，飯后或餐中服用，每日最大量150mg，小兒慎用或忌用。副作用：主要出現胃腸道疾病和消化性潰瘍，以及其大腦功能障礙，常見眩暈、頭痛、抑郁、幻覺等癥狀。因此孕婦、哺乳期婦女、震顫性麻痹、精神病、癲癇史、胃及十二指腸潰瘍活動性或復發(fā)等患者，禁用本藥。少數人對肝功有影響，中性粒細胞減少及過敏反應。長期服用對腎有損害，應密切觀察。③丙酸類：能消除僵硬及疼痛，改善握力和關節(jié)屈伸，其消炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用與阿斯匹林相似。在患者不能耐用阿斯匹林時可試用。布洛芬0.2g／次，每日3次。萘普生0.25g／次，每日2次。酮基布洛芬（優(yōu)布芬）0.5g／次，每日3次。飯后服、副作用較小。優(yōu)布芬作用與布洛芬相同，但作用較強，副作用更少，偶有消化不良、皮疹、消化道潰瘍及出血、轉氨酶升高。④苯乙酸類：芬布芬0.3g／次，每日3次。雙氯滅痛0.25g／次，每日3次。⑤噻嗪類：炎痛喜康為抗炎鎮(zhèn)痛藥，為目前較好的長效抗風濕藥，療效略強于消炎痛，用量小，作用迅速而持久，用量為20mg／日，1次服，副作用少。必要時可增至40mg。偶見頭暈、浮腫、胃部不適、腹瀉或便秘等副作用。（2）二線類藥物（DMARD）：又稱為改變病情藥物。①金制劑：金制劑治療RA的機理尚未完全清楚，可能為干擾細胞的生化反應，對RA的關節(jié)疼痛及晨僵有明顯的改善，血沉、類風濕因子及C反應蛋白有下降，有效率70%～80%，而完全緩解率僅20%～30%。由于見效較慢，目前多主張作為維持治療。副作用：在體內蓄積，且緩慢地從腎臟排泄到體外，影響白細胞，引發(fā)蛋白尿。需定期復檢尿常規(guī)、腎功能。價格較昂貴。②青毒胺：為疏基的氨基酸藥，治療RA有一定效果。一般認為該藥療效比金劑為高，但需1～3月才能見效，所以該藥應與控制癥狀的藥合用。目前主張從小劑量開始，逐漸增加劑量、療效不減低而副作用減少。第一個月為125mg／次；第二個月每次250mg，每日2次直至每日總量達到500～750mg，以6個月為1個療效。若6個月無效則停用。若效果好，則可減量，直至維持量，每日125mg即可。該藥毒性大，起效慢，約在6周以后起效，以小劑量，慢慢加為原則，每隔2周檢查血、尿常規(guī)及血小板。若白細胞低于4000／mm3，血小板少于8萬／mm3，或尿蛋白每天超過1g，或出現血尿者，均應停藥。③氯喹：為抗瘧藥物，每日25mg。療效一般在治療1～3個月后出現。服藥前應先作眼科及心電圖檢查。副作用為胃腸道癥狀，惡心嘔吐，食欲不振，視力模糊，容易引起視網膜病變及心功能不全等。④免疫抑制劑：這類藥常用的有環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、氨甲喋呤、硫唑嘌呤等，又稱細胞毒藥物。甲氨喋呤：具有免疫抑制與抗炎癥的作用，國外近年來應用較環(huán)磷酰胺廣泛，認為見效較快（4～6周），副作用并不比環(huán)磷酰胺高，而遠期無致癌作用。主張小劑量靜脈滴注，但口服片劑方便，安全，每周服1次，劑量由7.5～10mg為宜。副作用：惡心，嘔吐，口腔潰瘍，腹瀉，白細胞減少，藥物性間質性肺炎、肝臟纖維化等。肝、腎損害者及孕婦不宜應用。硫唑嘌呤：每次50mg，每日2次，癥狀好轉后，漸減量，以原劑量的1／2～1／3維持3～6個月或更長。副作用：惡心嘔吐，皮疹，藥物熱，肝損害，黃疸，白細胞減少。用藥期間應定期檢查血、尿常規(guī)及肝、腎功能。環(huán)磷酰胺：對免疫系統(tǒng)各階段都有影響，減少輔助性T細胞，對B細胞有抑制作用，因而使體液免疫降低。此藥國內使用較多，劑量為100mg，每日1次口服或每次50mg，每日2次口服；或0.2g加入10～20ml生理鹽水中靜脈注射，每周1次，癥狀好轉后改口服。一般從第6周病開始好轉。維持量為原劑量的1／2～1／3，至少3～6個月或更長。副作用：惡心，嘔吐，脫發(fā)，白細胞、血小板下降，甚至血尿、閉經、精子生成缺陷等。用藥時應保持尿量1500ml／日以上，否則尿中濃度過高對尿路粘膜有刺激作用，甚至引起出血性膀胱炎。其他一些細胞毒藥亦可用于RA治療，較常用的有苯丁酸氮芥、氯奎以及環(huán)孢素A、這些藥未必比前述藥療效好，且副作用亦很明顯，故使用不多。細胞毒藥均有較多副作用，使用時應嚴格掌握適應癥：①有嚴重的關節(jié)外表現，如血管炎、肺纖維化及多發(fā)性類風濕結節(jié)。②常用藥物無效而多關節(jié)炎癥狀明顯。③伴高丙球血癥、抗核抗體陽性及類風濕因子強陽性。④類固醇激素撤藥困難，此類藥一般見效均較慢，約2～3周后才能見效，故主張與糖皮質激素聯(lián)合使用，且宜選擇毒性小、價格低的藥物。（3）三線藥——腎上腺皮質激素：關于激素的應用，在本病治療上的作用機制及適應癥等，各家說法不一。最新學說，又對其治療本病作用、地位重新評價，因為它雖能起到止痛、消炎的作用，但不能根治本病，也不能抑制疾病的發(fā)展，長期服用帶來不良反應較多，而且停藥又困難，臨床上頗為棘手。因此如何合理正確使用激素，使激素在治療本病中起到恰到好處的作用和效果，是值得臨床醫(yī)師去探索研究的。一般認為：①腎上腺糖皮質激素：治療RA控制癥狀有顯著療效，但不能阻止病情進展，因此，不是首選藥，且長期使用副作用多，故應嚴格控制適應證。下列情況可以選用：a.嚴重活動的RA伴發(fā)熱等全身癥狀；b.嚴重血管炎、心臟損害、肺胸膜急性損害及眼部并發(fā)癥；c.嚴重關節(jié)炎用其他藥物無效；d.作為用免疫抑制劑過渡使用。此類藥物多主張小劑量短療程使用，地塞米松副作用比強的松小，而激素的遞減，強的松容易減量，而地塞米松較難撤減。一般常規(guī)用量是強的松5～10mg，每日3次，口服，或地塞米松0.75mg，每日2～3次，口服。癥狀改善后改為維持量，每日1次強的松5mg(生理劑量)，然后逐漸微減至停服。也有主張大劑量使用的，以每日每公斤體重1mg計算，取效后逐漸減量。②局部封閉治療：關節(jié)腔內注射，應從嚴掌握指征：a.激素撤減過程中；b.患有嚴重胃病者，口服藥困難時；c.某個關節(jié)腫痛較甚，且要影響鄰近關節(jié)的功能活動時。常用醋酸曲炎舒松-A注射液，每關節(jié)10～15mg，小關節(jié)減半；或醋酸氫化可的松昆懸液，每關節(jié)25～50mg，每周1～2次，6個月內，均不宜超過10次為宜。應嚴密消毒，要防止繼發(fā)感染。（4）免疫調節(jié)劑：這類藥主要促進細胞免疫、糾正免疫紊亂、單獨應用療效不肯定，一般與其他抗風濕藥聯(lián)合用，常用的藥物有左旋咪唑、胸腺素、轉移因子等。①左旋咪唑：其作用是促進免疫功能，并能減輕疼痛及縮短關節(jié)僵硬時間。用法：第1周每日1次50mg；第2周每日2次，每次50mg；第3周每日3次，每次50mg。副作用：惡心，眩暈，嗜睡，視力減退，過敏性皮疹，粒細胞和血小板減少，蛋白尿，肝功能損害等。②轉移因子（TF）：調整免疫功能，每周2u腋下皮內注射，亦可肌注。副作用：注射部位有?脹痛感，個別有皮疹，或短暫發(fā)熱反應。