心臟病的治療與應(yīng)急處理

      您好：心臟病的常見(jiàn)治療方法：冠心病一、病理基礎(chǔ)及發(fā)病高危因素冠心病是"冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病"的簡(jiǎn)稱(chēng)，是全身性動(dòng)脈粥樣硬化的一部分。其主要病變是冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著、粥樣硬化斑塊形成、局部纖維化或鈣化，造成血管壁增厚、管腔狹窄或阻塞（見(jiàn)上圖），從而導(dǎo)致狹窄遠(yuǎn)端的心肌在運(yùn)動(dòng)甚至休息時(shí)出現(xiàn)缺血。冠心病在中老年男性中比較多見(jiàn)，目前已成為中國(guó)城鎮(zhèn)人口中致死率最高的疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前我國(guó)冠心病高發(fā)區(qū)中青島、北京、烏魯木齊分別排在前三位。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過(guò)程的具體原因尚沒(méi)有明確，但是通過(guò)大規(guī)模臨床統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為高血壓、高血糖（糖尿病）、高血脂、吸煙、肥胖等是冠心病的主要的高危因素。二、臨床表現(xiàn)和診斷冠心病的臨床表現(xiàn)最為引人注目和常見(jiàn)的是"心絞痛"，而危險(xiǎn)性最大的是急性心肌梗塞，往往導(dǎo)致?lián)尵炔患岸?。但有一部分病人卻從未有過(guò)心絞痛，甚至在心肌梗塞時(shí)也未有過(guò)疼痛，而主要是表現(xiàn)為胸悶或心前區(qū)不適心絞痛患者的診斷主要依靠典型癥狀、發(fā)作時(shí)的心電圖等即可診斷。對(duì)于癥狀不典型的患者應(yīng)行運(yùn)動(dòng)心電圖實(shí)驗(yàn)、核素心肌灌注掃描等檢查以明確診斷，24小時(shí)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（Holter）對(duì)診斷也有幫助。對(duì)于急性心肌梗塞，目前主要的診斷依據(jù)是典型癥狀、心電圖演變過(guò)程和心肌酶學(xué)演變的證據(jù)。目前冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的"金標(biāo)準(zhǔn)"，不僅可以明確冠狀動(dòng)脈病變的位置、性質(zhì)、程度，而且對(duì)后期治療起到?jīng)Q定性指導(dǎo)意義。三、冠心病治療方案的選擇由于目前冠心病的具體病因尚未明確，目前的醫(yī)療界尚無(wú)根治冠心病的方法或特效藥物。所有的治療的最終目的是控制癥狀的發(fā)作，提高患者的生活質(zhì)量。冠心病的治療方案主要有以下四類(lèi)：A、調(diào)整生活習(xí)慣，控制冠心病高危因素：即控制血壓、血脂、血糖，戒煙減肥等，平時(shí)加強(qiáng)鍛煉身體。B、內(nèi)科藥物治療：主要是指硝酸酯類(lèi)和中藥合劑等冠脈擴(kuò)張藥物（硝酸甘油、消心痛、魯南欣康、速效救心丸、丹參滴丸）。另外，鈣離子拮抗劑（合心爽、絡(luò)活喜）、β－受體阻斷劑（倍他樂(lè)克）可以起到緩解冠脈痙攣、降低心肌耗氧量等作用，ACEI類(lèi)（悅寧定、蒙諾）可以減低心臟后負(fù)荷，在醫(yī)師的指導(dǎo)下可以酌情聯(lián)合使用。對(duì)于急性心肌梗塞6小時(shí)的沒(méi)有溶栓禁忌的患者，可以考慮施行溶栓治療。由于溶栓治療有腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，所以溶栓治療需要在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，并且應(yīng)具備一旦溶栓失敗則轉(zhuǎn)行急診PTCA或急診CABG治療的條件。C、內(nèi)科介入治療：包括PTCA、支架植入、激光旋切等方法。介入治療最大的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，實(shí)施迅速，對(duì)于急性心梗等的治療有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，患者易于接受。但由于其本身技術(shù)上的缺陷，對(duì)于冠脈病變彌漫、伴有偏心性鈣化斑塊、多支病變、左主干病變等屬于絕對(duì)或相對(duì)禁忌。另外，在PTCA＋支架植入6個(gè)月內(nèi)約有1/4～1/3的患者出現(xiàn)冠脈內(nèi)再狹窄，這是目前心臟內(nèi)科急待解決的問(wèn)題。近年來(lái)出現(xiàn)的覆膜支架使植入后再狹窄率明顯下降，但尚無(wú)遠(yuǎn)期通暢率的報(bào)告，并且費(fèi)用高昂。D、外科手術(shù)治療：主要是指冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）和激光心肌血運(yùn)重建術(shù)（TMLR）。CABG手術(shù)的遠(yuǎn)期效果在冠心病治療中是最好的，采用乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等搭橋，10年通暢率在90％以上；即使采用大隱靜脈等搭橋10年通暢率也在60％左右。在美國(guó)，每年CABG手術(shù)例數(shù)在幾十萬(wàn)例以上，而在我國(guó)，由于心臟外科起步較晚、患者存在懼怕手術(shù)的心理、以及一些其他原因，每年CABG的手術(shù)例數(shù)不到5000例，并且都集中在北京等醫(yī)療水平相對(duì)高的地區(qū)，在全國(guó)的普遍推廣尚需進(jìn)一步努力。E.激光打孔：激光打孔手術(shù)是在80年代發(fā)展的技術(shù)，適用于不能行PTCA，也不能耐受CABG手術(shù)，但必須治療的嚴(yán)重冠心病患者，但現(xiàn)在其療效尚未完全肯定。F．心臟移植：終末期冠心病患者，大面積心肌梗塞，心功能低下，EF值<30%；或彌漫性冠狀動(dòng)脈病變，反復(fù)心絞痛，心梗發(fā)作，內(nèi)科治療無(wú)效而又無(wú)法行搭橋手術(shù)的患者，可行心臟移植。四、冠心病的外科治療（CABG）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（也稱(chēng)作冠脈搭橋術(shù)，CABG）在20世紀(jì)60年代起源于美國(guó)，經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，整體手術(shù)治療已經(jīng)相當(dāng)成熟。CABG的主要原理是使用自身血管（乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、大隱靜脈等）在主動(dòng)脈和病變的冠狀動(dòng)脈間建立旁路（"橋"），使主動(dòng)脈內(nèi)的血液跨過(guò)血管狹窄的部位直接灌注到狹窄遠(yuǎn)端，從而恢復(fù)心肌血供。(見(jiàn)上圖)（一）手術(shù)指征和禁忌癥美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）的Guideline的手術(shù)適應(yīng)征主要包括：①內(nèi)科藥物治療不能緩解的心絞痛，而冠脈造影顯示冠狀動(dòng)脈兩支或兩支以上的狹窄病變大于70%；②左主干或左主干等同病變，由于容易致猝死，需盡快手術(shù)治療；③急性心肌梗塞6小時(shí)之內(nèi)；④心梗并發(fā)癥，如室壁瘤形成、室間隔穿孔、二尖瓣乳頭肌斷裂或功能失調(diào)；⑤PTCA手術(shù)意外，需急診CABG；⑥PTCA術(shù)后癥狀再次出現(xiàn)，不能再次行PTCA者。對(duì)于外科技術(shù)來(lái)說(shuō)，我們要求"犯罪血管"（引起癥狀發(fā)作的主要狹窄血管）狹窄以遠(yuǎn)的血管直徑應(yīng)大于1毫米。（二）外科手術(shù)問(wèn)題CABG手術(shù)采用的自體血管主要有乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、大隱靜脈等（具體見(jiàn)左圖），各有其優(yōu)缺點(diǎn)。大隱靜脈由于取材簡(jiǎn)便、迅速、材料充足、對(duì)正常器官組織影響小而成為在CABG手術(shù)中最早應(yīng)用，也是最常選用的血管，但在研究中發(fā)現(xiàn)大隱靜脈旁路移植后早期出現(xiàn)血管內(nèi)膜和中層平滑肌細(xì)胞增生、粥樣硬化斑塊形成，遠(yuǎn)期效果不甚滿意，臨床統(tǒng)計(jì)5年通暢率在80％左右，10年通暢率在60％左右。進(jìn)而采用乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈等旁路移植，遠(yuǎn)期通暢率顯著提高，10年通暢率均在90％左右，但是采用動(dòng)脈旁路移植時(shí)，存在對(duì)手術(shù)技巧要求較高、取材時(shí)間較長(zhǎng)而使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、對(duì)正常器官組織功能存在不同程度的影響、血管橋易痙攣、血管材料有限等限制因素，全動(dòng)脈化CABG還不能完全推廣實(shí)施。目前，在CABG手術(shù)中，各大醫(yī)療單位均采常規(guī)用左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈作前降支旁路，以達(dá)到最大限度的保護(hù)心臟功能的效果，其他病變冠脈根據(jù)情況橈動(dòng)脈、大隱靜脈等聯(lián)合使用，以期達(dá)到最佳的遠(yuǎn)期效果。近年來(lái)，為了盡量減少外科手術(shù)的創(chuàng)傷，各種微創(chuàng)CABG手術(shù)開(kāi)始研發(fā)。目前，已由經(jīng)典的體外循環(huán)下CABG（on-pumpCABG）一統(tǒng)天下，發(fā)展為不停跳CABG（off-pumpCABG）占到總手術(shù)量的1/3～1/2，進(jìn)而各種小切口CABG（miniCABG）、機(jī)械手CABG在臨床上已經(jīng)比較常見(jiàn)，使手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步降低。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道單純CABG手術(shù)合并癥的總體發(fā)生率一般在2～5％左右，其中最常見(jiàn)的是術(shù)后一過(guò)性肺功能損傷和一過(guò)性認(rèn)知－精神障礙，一般均能在術(shù)后1周～3月左右恢復(fù)。五、CABG術(shù)后注意事項(xiàng)從上述的情況可以看出，由于冠心病本身的特點(diǎn)，CABG手術(shù)也只是冠心病的治療手段之一，無(wú)論是PTCA或是CABG都不能代表冠心病的全部治療。因此對(duì)于冠心病患者來(lái)說(shuō)，即使在CABG術(shù)后仍需一個(gè)合理的、綜合的治療方案。首先，患者應(yīng)該調(diào)整心態(tài)，改變不良生活習(xí)慣，積極面對(duì)生活。一般在術(shù)后1～3月左右所有患者都能夠完全恢復(fù)一般性體力活動(dòng)，這時(shí)可以逐漸加強(qiáng)日常的體育鍛煉（如：散步、慢跑、太極拳等）活動(dòng)。調(diào)整作息時(shí)間，不過(guò)勞；除了有特殊疾?。ㄈ缣悄虿?、高血脂等）外，日常飲食完全正?；黄?，不暴飲暴食，雞、魚(yú)、蝦等由于低脂肪、蛋白含量高、營(yíng)養(yǎng)豐富，可適當(dāng)食用，不存在所謂"忌口"，此外可以多吃一些新鮮蔬菜、水果等。對(duì)于肥胖的患者，在術(shù)后3月左右應(yīng)該在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行減肥，以每周降低體重0.5～1公斤左右為好。此外，需要特別提出的是必須戒煙。至于飲酒，現(xiàn)在尚沒(méi)有定論，一般認(rèn)為少量飲用果酒類(lèi)有助于降低血脂，減慢粥樣硬化斑塊形成，但是酒精類(lèi)可導(dǎo)致血壓升高等副作用，因此我們認(rèn)為應(yīng)盡量減少飲酒量，不建議為了"預(yù)防粥樣硬化"而飲酒。其次，需要嚴(yán)格控制冠心病的高危因素。在這里主要是高血壓、高血脂、糖尿病等情況。對(duì)此，患者應(yīng)該積極與醫(yī)師配合，定期復(fù)查，規(guī)律服藥。此外，需要指出的是由于CABG不可能解決所有的病變血管，仍需要規(guī)律服用抗冠心病藥物。冠脈擴(kuò)張藥物（消心痛、魯南欣康）等仍需繼續(xù)定期服用，在術(shù)后6月左右可酌情減量。為防止并延緩血管橋的阻塞，患者需終身服用小劑量腸溶阿司匹林抗凝，我們的建議是100mg/天。如果手術(shù)中使用了橈動(dòng)脈或乳內(nèi)動(dòng)脈，為了對(duì)抗動(dòng)脈痙攣，必須使用鈣離子拮抗劑（合心爽30mgtid或絡(luò)活喜5mg/d）至少6月。對(duì)于其他藥物，我們常規(guī)在術(shù)后（在無(wú)禁忌癥的情況下）使用小劑量倍他樂(lè)克（25～50mg/d），以降低心肌耗氧；合并有心功能不全的患者建議首先選用小劑量ACEI類(lèi)藥物。（注意：以上所有藥物都應(yīng)該在醫(yī)師的指導(dǎo)下使用。）