肝包蟲病那家醫(yī)院的診斷技術(shù)和手術(shù)水平最好,最先進

      你好 市級以上醫(yī)院都可以。 參考資料： 包蟲病（hydatid disease）是人類感染棘球絳蟲的幼蟲所致的疾病，故又稱棘球蚴病。本病幾乎遍布全世界,在我國甘肅、寧夏、青海、新疆、陜西、內(nèi)蒙及四川西部等畜牧地區(qū)為常見的寄生蟲病。在人類絳蟲病中，本病的危害最為嚴重。 寄生于人體的幼蟲有細粒棘絳蟲（Echincoccus granulosus）及泡狀（或多房）棘球絳蟲（Echinococcus alveolaris s.multilocularis）兩種，引起細粒棘球蚴病和泡狀棘球蚴病。在我國，以前者更為常見。 一、細粒棘球蚴病 病因及感染途徑 細粒棘球絳蟲是絳蟲類最細小的一種，其成蟲主要寄生在狗的小腸內(nèi)，狗是最重要的終宿主和傳染源，亦寄生于狼等其他肉食動物。細粒棘球絳蟲的蟲體長2～7mm，雌雄同體，由一個頭節(jié)和三個體節(jié)（即幼節(jié)、成節(jié)和孕節(jié)）組成。頭節(jié)頂有頂突及大小兩圈小鉤，并有四個吸盤。孕節(jié)內(nèi)含有感染性的蟲卵。被孕節(jié)或蟲卵污染的水或食物中間宿主如羊、牛、豬、家兔、駱駝等家畜及人食入后，即在胃或十二指腸內(nèi)孵化，六鉤蚴脫殼而出，先附著于小腸粘膜，再鉆入腸壁血管，隨血流經(jīng)門靜脈到達肝，故肝包蟲病最多見。少部分可通過肝經(jīng)右心到肺，極少數(shù)可通過肺循環(huán)而到達全身其他器官。但六鉤蚴也可從腸壁侵入淋巴管，經(jīng)胸導(dǎo)管直接進入血流而至全身各處。幼蟲經(jīng)過數(shù)月的發(fā)育，即成為囊狀幼蟲，稱為棘球蚴或包蟲囊。棘球蚴內(nèi)含有很多原頭蚴（頭節(jié)），如果含棘球蚴的器官被狗、狼等吞食，其中的每一個原頭蚴均能在小腸壁發(fā)育為成蟲。以后陸續(xù)排出孕節(jié)和蟲卵，造成污染和感染。 病理變化 棘球蚴主要引起肝病變（占70％），其次為肺（占20％～30％）。肌肉、心、脾、腎、腦、骨、眼眶等更少見（10％）。近年來，肌肉的感染有增多趨勢（1.4％～5.4％）。 六鉤蚴侵入組織后，可引起周圍組織巨噬細胞和嗜酸性粒細胞浸潤。大多數(shù)六鉤蚴會死去，僅少數(shù)存活發(fā)育成包蟲囊。包蟲囊生長極為緩慢，感染5個月后直徑僅達1cm左右，約經(jīng)5～20年可達到巨大程度，最大者可達50cm。包蟲囊周圍有類上皮細胞、異物巨細胞、嗜酸性粒細胞浸潤及纖維母細胞增生，最終可形成纖維性包膜，也稱為外囊。外囊的厚薄與囊腫形成的時間有關(guān)，一般約3～5mm，也可達1cm左右。 包蟲囊壁分為內(nèi)、外兩層，內(nèi)層為生發(fā)層，厚約22～25μm，由單層或多層的生發(fā)細胞構(gòu)成，具有顯著的繁殖能力。生發(fā)層細胞向內(nèi)芽生，可在囊內(nèi)壁形成無數(shù)小突起，漸變成單層小囊泡，即生發(fā)囊。生發(fā)囊脫落，即變子囊，其內(nèi)壁又可生出5～30個原頭蚴。子囊結(jié)構(gòu)與母囊相同，還可再產(chǎn)生生發(fā)囊或?qū)O囊。在較老的包蟲囊內(nèi)，子囊可多達數(shù)百個。生發(fā)層偶也向外芽生形成外生囊。 包蟲囊壁的外層為角皮層，呈白色半透明狀，如粉皮，厚約3～4mm，具有吸收營養(yǎng)物質(zhì)及保護生發(fā)層作用。鏡下為紅染平行的板層狀結(jié)構(gòu)。包蟲囊內(nèi)含無色或微黃色液體，液量由數(shù)百到數(shù)千毫升，甚至可多達2萬毫升。囊液中所含的蛋白質(zhì)具有抗原性。囊壁破裂后可引起周圍組織發(fā)生局部過敏性反應(yīng)，嚴重者可發(fā)生過敏性休克。如果子囊破裂，大量頭節(jié)混入囊內(nèi)液體，在其中自由游動，即形成棘球蚴砂（或包蟲砂）。棘球蚴可生存達40年之久甚至更長，但可因損傷、感染而退化死亡，此時母囊及子囊發(fā)生鈣化，囊內(nèi)液化被吸收濃縮變?yōu)槟z泥樣物，其中仍可見原頭蚴。 主要器官病變及其后果 1．肝包蟲囊腫 為包蟲病中最常見者，多見于右葉，囊腫多為單個，位于膈面，向腹腔突出，也可為多個。 肝包蟲囊腫生長緩慢，逐漸增大可致周圍肝細胞壓迫性萎縮或變性，其外纖維組織增生，形成一層纖維性外囊。肝內(nèi)小膽管及血管也常因受壓而移位，或被包入囊壁內(nèi)。臨床上巨大包蟲囊大都位于肝，引起肝區(qū)腫大，待囊腫退化變性后，則囊腫隨之變小。 肝包蟲囊腫長大后其主要而常見的并發(fā)癥為繼發(fā)感染和囊腫破裂。繼發(fā)感染主要由于被包入外囊中的小膽管破入包蟲囊腫腔內(nèi)引起，也可因外傷、穿刺及血道感染引起。感染后引起的病理變化似肝膿腫，但癥狀較輕。肝包蟲囊腫破裂為常見且嚴重的并發(fā)癥，多由繼發(fā)感染、外傷或穿刺引起，以破入腹腔的后果最為嚴重，此時可導(dǎo)致過敏性休克而致患者死亡，還產(chǎn)生腹腔內(nèi)繼發(fā)性包蟲囊腫。如子囊破入膽管或肝靜脈內(nèi)，可造成膽道阻塞及肺動脈栓塞。 2.肺包蟲囊腫 肺包蟲囊腫多見于右肺和下葉，通常為單個，多發(fā)者少見。囊腫多位于肺的周邊區(qū)。由于肺組織疏松和血循豐富及胸腔負壓吸引等影響，故肺包蟲囊腫生長較快，可壓迫周圍肺組織，引起肺萎陷和纖維化。由于肺包蟲囊腫的纖維外膜及包蟲囊的角皮層較薄，故易破裂。破入支氣管，則囊內(nèi)容物和囊可被咳出而自行痊愈；大量囊液破入支氣管時可引起窒息。少數(shù)病例可破入胸腔，引起包蟲性胸膜炎。 二、泡狀棘球蚴病 泡狀棘球蚴病比較少見，主要侵犯肝。在我國新疆、青海、四川、甘肅、內(nèi)蒙等地有病例報告。 病因有感染途徑 泡狀棘球絳蟲的成蟲與細粒棘球絳蟲相似，但蟲體較短（1.4～3.4mm），體節(jié)2～5節(jié)，偶為6節(jié)，吸盤及大小鉤均較短小，頭鉤和睪丸數(shù)亦較少。泡球蚴不形成大囊泡，而成海綿狀。囊泡生長較快；子囊為外生性，原頭蚴數(shù)少，以上均與細粒棘球蚴不同。 泡狀棘球絳蟲的成蟲主要寄生于孤，其次為狗、狼、貓等。中間宿主主要為鼠類，人類也可被蟲卵感染，但并非適宜的中間宿主。 病變 絕大多數(shù)泡狀棘球囊腫見于肝，一般呈單個巨塊型，有時為結(jié)節(jié)型，或兩者兼有。泡球蚴囊泡常呈灰白色，質(zhì)較硬，由無數(shù)小囊泡集合而成海綿狀，與周圍組織分界不清（圖19－19）。囊泡內(nèi)容物為豆腐渣樣蚴體碎屑和小泡。陳舊病灶的中央因營養(yǎng)不佳常發(fā)生變性、壞死，或溶解呈膠凍狀液體。如繼發(fā)感染，可酷似膿腫。泡狀囊腫外周無纖維包膜，向外芽生性子囊可以像癌腫一樣向周圍組織浸潤，并可侵入血管或淋巴管，轉(zhuǎn)移到肺、腦、脾、腎、腎上腺及心臟等處，甚至偶然可見于肝門淋巴結(jié)內(nèi)，因此肉眼上易誤診為肝癌。鏡下，在肝組織中散在大小不等的泡狀蚴小囊泡，一般僅見角皮層，偶爾有單細胞性生發(fā)層，偶見原頭蚴。囊泡周圍有嗜酸性粒細胞浸潤，伴有結(jié)核樣肉芽組織形成及纖維組織增生。囊泡間的肝組織常發(fā)生凝固性壞死（圖19－20）。病變周圍肝組織常有肝細胞萎縮、變性或壞死及淤膽現(xiàn)象。最后可導(dǎo)致肝硬變、黃疸、門靜脈高壓和肝功能衰竭及惡病質(zhì)。 肺泡球蚴病少見，多數(shù)由肝經(jīng)血流遷徙而來，或由肝直接蔓延而來。泡狀蚴穿出血管后，先在細支氣管寄生，引起增生性炎及血管內(nèi)膜炎。病變也可呈腫塊狀，類似腫瘤。 （胡瑞德） 藥物化療：患者根據(jù)病情可表現(xiàn)為肝包蟲病、肺包蟲病、腦包蟲病。根據(jù)患者病情可選用丙硫苯咪唑、甲苯咪唑等藥物。 外科治療：手術(shù)切除病變部位是臨床常用的治療方法。 非牧區(qū)肝包蟲病的診斷與治療 肝包蟲病常見于廣大的畜牧地區(qū)，但大城市有時也可見到，容易與肝囊腫或肝膿腫混淆，如果被誤診將會造成嚴重后果，因此非牧區(qū)的醫(yī)生加強對此病的認識也非常重要。我院1983年5月至1999年5月共收治肝包蟲病16例，現(xiàn)結(jié)合有關(guān)文獻報道如下。 1臨床資料 1.1一般資料 本組16例肝包蟲病患者中男10例，女6例，發(fā)病年齡14～76歲，以中年為主，平均38.1歲。有牧區(qū)生活史者僅8例，另外8例患者均生活在北京等大城市，否認與狗、羊有密切接觸史。 1.2臨床表現(xiàn) 本組病例中主訴右上腹疼痛者2例，右上腹腹脹不適者4例，劇烈腹痛伴腹脹者1例，自覺右上腹腫塊者1例。其余8例患者無任何不適主訴，均在查體時經(jīng)腹部B超或CT發(fā)現(xiàn)肝臟囊性占位，進一步檢查確診為肝包蟲病。16例患者術(shù)前或死亡前診斷及最后的病理診斷均為肝包蟲病。 1.3特殊檢查 1.3.1包蟲囊液皮內(nèi)試驗(Casoni試驗)本組中有10例患者做了Casoni試驗，其中9例呈陽性反應(yīng)，陽性率為90%。 1.3.2間接血凝試驗本組中有10例患者做了間接血凝試驗，其中9例呈陽性反應(yīng)，陽性率為90%。 1.3.3B超檢查做B超檢查的14例患者均發(fā)現(xiàn)肝臟有單發(fā)或多發(fā)的囊性或囊實性占位，其中8例患者無任何不適主訴，但只有5例患者的B超診斷考慮是肝包蟲病，診斷準確率僅為35.7%。 1.3.4腹部CT檢查行腹部CT檢查的9例患者均發(fā)現(xiàn)肝臟有單發(fā)或多發(fā)的囊性或囊實性占位，診斷肝包蟲病5例，診斷準確率為55.6%。 1.4治療及療效 16例患者中15例采取了手術(shù)治療，其中11例做了內(nèi)囊摘除，外囊內(nèi)翻縫合或填入大網(wǎng)膜縫合關(guān)閉死腔術(shù)，另外4例做了囊腫完整切除術(shù)，無1例發(fā)生手術(shù)死亡、過敏性休克、術(shù)后膽漏、大出血、空腔感染及播散種植，出院時臨床癥狀完全消失。未手術(shù)的1例患者為高齡男性，因咳嗽、高熱，B超診斷肝包蟲病急診入院，胸穿病理診斷為肝包蟲病，搶救無效死亡。 2討論 2.1肝包蟲病的流行病學(xué)特點 本組病例男女比例為10∶6，最小14歲，最大76歲，平均年齡38.1歲，符合該病的流行病學(xué)特點。但是，16例患者中有8例生活在北京等大城市，無犬、羊密切接觸史。國外也有文獻報道無肝包蟲病的非牧區(qū)目前已陸續(xù)有新病例發(fā)現(xiàn)〔1～3〕，因此，非牧區(qū)的醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)加強對本病的認識，提高對本病的診治水平，減少誤診和漏診。 2.2臨床表現(xiàn) 肝包蟲病的臨床癥狀主要取決于囊腫的部位、大小、對周圍臟器壓迫的程度及其有無并發(fā)癥，但單純性肝包蟲囊腫在早期癥狀可不明顯。本組病例中8例無任何不適主訴，僅在查體時B超發(fā)現(xiàn)肝臟囊性或囊實性占位，進一步檢查診斷為肝包蟲病。隨著臨床經(jīng)驗的積累以及B超和CT等影像學(xué)檢查手段的廣泛普及，結(jié)合臨床其它化驗檢查，可發(fā)現(xiàn)無癥狀的帶蟲者，使早期診斷準確率得到提高〔1～3〕。 2.3實驗室檢查 本病臨床最常用的實驗室檢查是Casoni試驗及間接血凝試驗，其陽性率分別為90%～93%和81%〔1〕。本組病例此兩項檢查的陽性率均為90%，是手術(shù)前確診的重要依據(jù)，將兩者綜合考慮可提高對該病的診斷準確率。有作者對ELISA檢測IgG、IgA和IgE，膠乳凝集試驗，間接血凝試驗，總體IgE檢測，放免吸附試驗以及免疫電泳8種血清學(xué)檢查做了隨訪觀察，認為沒有任何一項實驗室檢查是最合適的，綜合考慮2～3項檢查結(jié)果將會得到滿意的結(jié)果〔4〕。 2.4B超及CT影像學(xué)檢查 B超及CT檢查可以清楚地顯示囊腫的大小、部位及其與周圍組織的關(guān)系，有時可以看到子囊，對肝包蟲囊腫的診斷有很大意義，診斷準確率可分別達97.7%和100%〔1〕，但如果子囊或分隔不存在，則很難將肝包蟲與其它肝的囊性占位病變區(qū)分開〔2，3〕。本組病例B超和CT檢查的診斷準確率分別僅為35.7%和55.6%，這可能與非牧區(qū)影像學(xué)檢查人員對該病的影像學(xué)特點缺乏認識有關(guān)。因此，提高非牧區(qū)各科醫(yī)務(wù)人員對肝包蟲病的診斷水平非常重要。當(dāng)對肝臟囊性或囊實性占位病變不能明確診斷時，可以在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺囊腫，對穿刺物進行形態(tài)學(xué)或特異mRNA的檢測，這樣可以提高肝包蟲病的診斷準確率〔5〕。由于擔(dān)心過敏性休克或播散種植的發(fā)生，經(jīng)皮肝囊腫穿刺診斷肝包蟲病曾經(jīng)遭到反對，但是近十幾年來國外醫(yī)務(wù)人員對經(jīng)皮肝囊腫穿刺診治肝包蟲病進行了大量的研究和臨床觀察，取得了滿意的結(jié)果，致命性過敏反應(yīng)及播散種植等并發(fā)癥已很少發(fā)生〔1，3，5〕。 2.5治療 手術(shù)治療仍是治療肝包蟲病的主要手段，手術(shù)原則是徹底消除內(nèi)囊，防止囊液外溢，消滅外囊殘腔和預(yù)防感染。本組病例除1例病情嚴重，搶救無效死亡外，15例患者都接受了手術(shù)治療，術(shù)中嚴格遵守“無瘤手術(shù)”操作原則，首先對囊液和囊壁進行寄生蟲及病理檢查，明確診斷后消滅囊腔，防止并發(fā)癥的發(fā)生，取得了良好的效果。對不能外科手術(shù)治療或術(shù)后復(fù)發(fā)者可用甲苯咪唑，苯并咪唑等藥物治療，也可起到消滅或使包蟲囊腫縮小的作用〔1，6〕。此外，也有人認為手術(shù)治療肝包蟲病創(chuàng)傷大，住院時間長，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，而藥物治療的療效又有限，因此我們對肝包蟲病患者實施了經(jīng)皮肝臟囊腫穿刺術(shù)，首先抽吸囊液，做出診斷，并確定無膽瘺等并發(fā)癥存在后，才向囊內(nèi)注入高滲鹽水或無水酒精等硬化劑，最后再將囊內(nèi)液體全部吸出，取得了滿意的治療效果，致命性過敏性休克及種植播散等并發(fā)癥很少發(fā)生，與手術(shù)組相比無明顯差異。隨診3～4年，臨床及B超檢查很少有復(fù)發(fā)或新的肝包蟲發(fā)生〔2，3，7〕。 我們認為，對肝包蟲病的充分認識及警惕是早期診斷和正確處理的關(guān)鍵，尤其是非牧區(qū)的醫(yī)務(wù)人員，患者即使無牧區(qū)生活接觸史及自覺癥狀，但肝臟囊性占位又不能除外肝包蟲病的存在時，應(yīng)結(jié)合Casoni試驗、間接血凝集試驗以及B超和CT檢查結(jié)果綜合分析，并可以在B超引導(dǎo)下對肝囊腫進行細針穿刺，在明確診斷的同時也可進行治療。外科手術(shù)仍是治療肝包蟲的主要手段，術(shù)中應(yīng)遵循“無瘤手術(shù)”原則，消滅囊腔，防止并發(fā)癥的發(fā)生。