珠網(wǎng)膜下腔出血后腦積水如何治療

      治療⒎⒈內(nèi)科治療⒎⒈⒈一般性治療首先須頭高腳低絕對臥床3-4W，保持安靜，保持大便通暢，煩躁、頭痛的病人要給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。有條件應(yīng)進(jìn)行心電、血壓、呼吸、顱壓的監(jiān)護(hù)?；杳圆∪艘洺鋈肓浚o予支持療法，預(yù)防并發(fā)癥。⒎⒈⒉降顱壓顱內(nèi)壓增高是致SAH死亡的主要原因之一，用甘露醇降顱壓是首要之策。成人采用0.5-1g/kg/次，3-4次／ｄ，使用時(shí)間要根據(jù)顱內(nèi)壓而定，一般7-10天。要注意甘露醇引發(fā)的急性腎衰與水電介質(zhì)紊亂，可以采用小量增次的方法，如20%甘露醇250ml靜注3次/d改為125ml6次/d。有條件最好采用顱壓監(jiān)測，也可以穿插使用甘油果糖及七葉皂甙鈉。⒎⒈⒊再出血預(yù)防治療再出血是SAH三大嚴(yán)重并發(fā)癥之一，15%的病人在首次出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)再次出血，然而在第3周的早些時(shí)間可能發(fā)生第2個(gè)高峰。再次出血的死亡率約是首次出血的2倍。因此預(yù)防再出血是SAH關(guān)鍵性治療之一。重點(diǎn)是預(yù)防，包括臥床，藥物誘導(dǎo)低血壓，抗纖溶藥，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤結(jié)扎，動(dòng)脈瘤血管內(nèi)填塞及頸動(dòng)脈結(jié)扎。據(jù)報(bào)道目前對使用抗纖溶藥仍有不同意見。其⒈抗纖溶劑減少再出血的效果被同樣增加的繼發(fā)性全腦缺血的結(jié)果相抵消。其⒉蛛網(wǎng)膜下腔積血較多就不宜使用抗纖溶劑，因有增加腦缺血性卒中的危險(xiǎn)性。但目前臨床抗纖溶藥仍然是預(yù)防SAH后早期再出血的有效方法，再結(jié)合尼莫地平及延遲性手術(shù)，當(dāng)前不失是一種治療策略。⒎⒈⒋繼發(fā)性腦缺血治療腦血管痙攣繼發(fā)腦缺血是SAH后的第二大并發(fā)癥。主要發(fā)生于發(fā)病后的第1-2周。普遍認(rèn)為是SAH后血凝塊釋放的氧合血紅蛋白在腦血管痙攣中起至關(guān)作用，引發(fā)血管痙攣收縮，進(jìn)而繼發(fā)腦缺血。這與出血量，出血部位，年齡有關(guān)。非動(dòng)脈瘤性中腦周圍出血、顱內(nèi)血腫、動(dòng)靜脈畸形（AVM）并不發(fā)生繼發(fā)性腦缺血。目前治療腦血管痙攣（CVS）性腦缺血的常用方法是3H療法即擴(kuò)容、升壓、和血液稀釋，以及在臨床出現(xiàn)癥狀后24h內(nèi)進(jìn)行經(jīng)皮血管成型術(shù)（PTA）用于動(dòng)脈瘤性SAH后CVS是安全有效的。近年研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制出入量，防止低血容量的發(fā)生，能減少CVS的發(fā)生，預(yù)防性的擴(kuò)容并無預(yù)期的療效。鈣拮抗劑用于預(yù)防或治療繼發(fā)性腦缺血，尼莫地平使用最為廣泛。40-60mg，口服，1次/4h，持續(xù)3周?；蚰崮?-2mg/h連續(xù)泵入或稀釋后靜點(diǎn)10-14天,靜點(diǎn)結(jié)束后再使用口服劑1周。靜點(diǎn)開始2h劑量可減半，視無副反應(yīng)（血壓下降、過敏）時(shí)再加大劑量。⒎⒈⒌SAH后的高血壓在一定程度上是一種代償性現(xiàn)象，不應(yīng)過多干預(yù)，而為預(yù)防再出血所采用藥物誘導(dǎo)低血壓顯然是不適宜的，會(huì)增加腦梗死的危險(xiǎn)性。輕度高血壓的病人不應(yīng)接受降壓藥治療。平均動(dòng)脈壓超過120mmHg或收縮壓＞180mmHg才應(yīng)治療。在SAH前服降壓藥者一般要繼續(xù)服藥，最好持續(xù)監(jiān)測血壓，降壓藥物要避免使用利尿劑。主張用短效劑。⒎⒈⒍急性腦積水SAH病人可以發(fā)生急性、亞急性、慢性或交通性4種腦積水。24h內(nèi)出現(xiàn)瞳孔對光反應(yīng)遲鈍，兩眼向下偏斜便預(yù)示有急性腦積水，CT發(fā)現(xiàn)兩側(cè)腦室擴(kuò)大，應(yīng)早期作腦室引流。腦室大量積血的急性腦積水常臨床狀況差，如不治療90%的病人預(yù)后不好，單腦室外引流并無太大幫助，若聯(lián)合應(yīng)用腦內(nèi)纖維蛋白溶解藥結(jié)果可得到改善。⒎⒈⒎CSF置換療法在SAH臨床治療中療效已得到公認(rèn)，方法文獻(xiàn)報(bào)道有多種，但實(shí)施此療法要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥和禁忌癥。意識障礙明顯者，F(xiàn)isherⅢ、Ⅳ級SAH未行病因治療前，CSF置換要慎重；積血在中腦周池、橋池、環(huán)池或腦表面有積血塊，腰穿壓力過低與臨床高顱壓不符時(shí)，要慎重行CSF置換。置換前后要測CSF壓力，當(dāng)Ayala指數(shù)（終壓×放液量／初壓）＜5時(shí)要警惕腦疝的可能。