室性早搏4年偶發(fā),劇烈活動或激動后有心前區(qū)不適 ,無 以往的

      室性早搏 治療 )
      室性早搏（或室性期前收縮）是臨床上非常常見的心律失常，其發(fā)生人群相當廣泛，包括正常健康人群和各種心臟病患者。室性早搏的臨床癥狀有很大的變異性，從無癥狀，輕微心悸不適，到早搏觸發(fā)惡性室性心律失常致暈厥或黑矇，且其臨床癥狀與預(yù)后并無平行關(guān)系。正常健康人群以及各種不同心臟病患者的室性早搏，其臨床預(yù)后各不相同。因此臨床醫(yī)生在處理室性早搏時，必須立足于病人本身，即什么樣的早搏需要處理，怎樣去規(guī)范化處理，怎樣客觀地去評估治療效果是十分重要的。
      一、流行病學資料
      室性早搏的發(fā)生率直接與檢測方法和研究人群有關(guān)。普通靜息心電圖正常健康人群的室性早搏檢出率為5%[1,2]，而24小時動態(tài)監(jiān)測室性早搏的檢出率為50%[3,4]。室性早搏的發(fā)生與年齡的增長有一定的關(guān)系，這種增長關(guān)系和與心血管疾病無關(guān)[1,4,5]。在冠心病患者，室性早搏的發(fā)生取決于病變的嚴重程度，在急性心肌梗死發(fā)生后的48小時內(nèi)，室性早搏的發(fā)生率為90%[6]，而在以后的一個月內(nèi)下降至16%，此后一年內(nèi)室性早搏的發(fā)生率約6.8%[7,8]。
      動態(tài)監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)，室性早搏的發(fā)生與左心功能有關(guān)。左室射血分數(shù)進行性下降時，室性早搏和短陣性室性心動過速的發(fā)生率均增加[9]。對冠心病病人動態(tài)監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)，室性早搏的發(fā)生率為5%，而當射血分數(shù)低于40%時，室性早搏和短陣性室性心動過速的發(fā)生率升至15%[5]。
      高血壓伴左室肥厚的病人在無心功能不全時，室性早搏和短陣性室性心動過速的發(fā)生率為2%～10%，風濕性心臟病無心功能不全時發(fā)生率為7%[10,11,12]。特發(fā)性肥厚性心肌病患者，上述心律失常的發(fā)生率為17～28%，且短陣性室性心動過速更常見[10,13,14,15]。臨床觀察還發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率與肺毛細血管嵌壓及流出道梗阻的程度無關(guān)，而與室間隔肥厚的程度有關(guān)[14,16,17]。
      室性早搏在擴張性心肌病的病人中更為常見。幾乎所有擴張性心肌病患者均有室性早搏，且一半患者有短陣性室性心動過速[10,18,19,20]。這些心律失常發(fā)生的頻繁程度隨疾病的進展而增高。有些臨床因素可增加這些心律失常的發(fā)生，包括心功能不全、心肌局部組織的纖維化、異常的室壁張力、增高的交感神經(jīng)張力和電解質(zhì)紊亂。
      瓣膜性心臟病而心功能正常的病人室性早搏并不常見。最容易合并室性早搏的瓣膜病是二尖瓣脫垂，動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)頻繁和復(fù)雜類型的室性早搏的發(fā)生率為43%～56%[21]，機制可能包括乳頭肌的異常張力，腱索增厚而導(dǎo)致心內(nèi)膜的機械性激惹，血兒茶酚胺的異常增高和復(fù)極的異常。
      先天性心臟病室性早搏的發(fā)生常與缺損性病變或外科手術(shù)的修補有關(guān)。在合并有心功能不全時常會出現(xiàn)室性早搏，法樂氏四聯(lián)征矯正術(shù)后也常出現(xiàn)頻繁的室性早搏[22]。
      室性早搏的發(fā)生有較大的晝夜變異，一般上午比夜間更多見，因此需記錄24小時的心電圖，才可真正了解室性早搏的頻繁程度。室性早搏在每24小時或每小時的頻繁程度是各不相同的。因此，以此用來作室性心律失常的危險度分層及判斷抗心律失常藥物治療效果是有限的。此時需做更長時間的動態(tài)監(jiān)測[23,24,25]。
      二、臨床表現(xiàn)
      室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強和早搏后的代償間歇引起。有時患者會有心前區(qū)重擊感及頭暈等感覺。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產(chǎn)生了惡性循環(huán)。如果室性早搏觸發(fā)其它快速性心律失常則可出現(xiàn)黑矇及暈厥癥狀。
      三、預(yù)后
      室性早搏的預(yù)后取決于早搏出現(xiàn)的類型、是否觸發(fā)快速性心律失常及患者器質(zhì)性心臟病的嚴重程度，在不同的人群其預(yù)后是不一樣的。
      1．正常健康人群
      絕大多數(shù)正常健康人群的室性早搏不增加猝死的發(fā)生率，其預(yù)后是良好的[9,28]。即使在老年人結(jié)果也是如此。
      2．非缺血性心臟擴大
      一般來說，特發(fā)性或其它非缺血性因素所致的擴張性心肌病本身就有一定的猝死發(fā)生率和心源性死亡發(fā)生率。其每年的總死亡率有報道高達40%～50%[19,29,30]，但尚無證據(jù)表明，室性早搏包括短陣室性心動過速能直接增加此類患者的死亡率，盡管兩者之間有一定的相關(guān)性[18,19,29,30,31]。一般認為，此類患者死亡主要與疾病本身有關(guān)。
      3．心肌肥厚
      左心室肥厚有較高的室性早搏發(fā)生率，但左室肥厚本身是猝死的高危因素，因此高血壓伴左心室肥厚的死亡率明顯高于高血壓不伴左心室肥厚者。Franmingham研究[32]表明，心血管疾病伴左心室肥厚者其死亡率是左室正常者的8倍，而心電圖復(fù)極異常前者是后者的2倍。這一關(guān)系獨立于心肌缺血因素以外[33]。左心室肥厚患者其室性早搏的發(fā)生率高于無左室肥厚者，但其比例關(guān)系遠不及上述死亡率之間的關(guān)系，說明左室肥厚的高死亡率與室性早搏只有部分關(guān)系。
      4．冠心病
      短陣室性心動過速和頻繁室性早搏對冠心病患者預(yù)后的影響取決于心律失常在疾病過程中出現(xiàn)的時間。以往認為，急性心肌梗死發(fā)生后24～48小時內(nèi)的短陣性室性心動過速并不影響急性期及長期預(yù)后[34,35]。新近研究表明[36]，心梗后13小時或更長時間內(nèi)的短陣性室性心動過速對預(yù)后有影響。急性心梗后一月內(nèi)發(fā)生短陣性室性心動過速的患者，其猝死發(fā)生率是無短陣性室性心動過速患者的2倍多。在溶栓藥問世前，頻繁室性早搏和短陣性室性心動過速被認為是心臟總死亡率和心源性猝死的獨立危險因素，其3年累計死亡率分別是33%和15%[37]。心梗后3個月至1年內(nèi)發(fā)生短陣性室性心動過速也能增加總體死亡率。雖然總體結(jié)果如此，但心肌梗死急性期出現(xiàn)頻繁室性早搏和短陣性室性心動過速的猝死發(fā)生率并不明顯增加，這進一步提示該心律失常的發(fā)生是總體心功能的反映，而不是發(fā)生惡性心律失常事件的標志。
      大型臨床試驗的結(jié)果在溶栓藥問世前后是大體一致的。GISSI-2的結(jié)果[8]顯示溶栓后短陣性室性心動過速的發(fā)生率為6.8%，心梗后6個月的隨訪資料提示，經(jīng)單變量分析其猝死發(fā)生率是明顯增加的，但經(jīng)多變量分析后，頻繁和復(fù)雜類型室性早搏是一危險因素，而短陣性室性心動過速對預(yù)后無影響。
      四、治療
      室性早搏的治療涉及兩個主要問題，即改善癥狀和改善患者的長期預(yù)后，因為所有治療措施對這兩個結(jié)果的影響并不是平行的。
      1．緩解癥狀
      對室性早搏和短陣性室性心動過速患者治療的第一步是判斷有無心律失常的相關(guān)癥狀。如果明確有心律失常相關(guān)的嚴重癥狀、不管有無器質(zhì)性心臟病或何種器質(zhì)性心臟病，給予適當治療改善患者的癥狀是必須的，盡管該治療不一定增加患者的存活率。臨床上并沒有專門的抗心律失常藥物特異地用來治療有癥狀的室性早搏或短陣性室性心動過速。Ⅰ類及Ⅱ類藥物、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑各有不同的成功率。由于上述心律失常的癥狀大多是輕微的，應(yīng)首先將心律失常的本質(zhì)告訴患者，解除其焦慮狀態(tài)，同時告訴患者藥物治療有可能出現(xiàn)的負作用，不首先應(yīng)用抗心律失常藥物治療，除非該治療能明確地改善生活質(zhì)量。對確有癥狀需要治療的患者，一般首先應(yīng)用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑。在器質(zhì)性心臟病患者，尤其是伴心功能不全者，由于Ⅰ類抗心律失常藥物能增加患者的死亡率，此時常選用胺碘酮。
      對于起源于右室流出道的頻繁室性早搏和短陣性室性心動過速，β受體阻滯劑的有效率為50%。胺碘酮、普羅帕酮及鈣拮抗劑的有效率相對較低[38,39]。這類患者由于心律失常頻繁發(fā)作，其藥物效果可以通過動態(tài)心電圖或電生理檢查結(jié)果來判斷。如果這類患者對β受體阻滯劑和鈣拮抗劑的治療不敏感，則應(yīng)予電生理檢查和導(dǎo)管射頻消融。導(dǎo)管消融這類心律失常風險很小，成功率在80%以上。
      2．預(yù)防心源性猝死
      對于器質(zhì)性心臟病患者伴頻繁室性早搏或短陣室性心動過速，其治療的目的是預(yù)防心源性猝死的發(fā)生。此時，醫(yī)生治療的重點是預(yù)防猝死的發(fā)生而不是治療室性早搏或短陣性室性心動過速本身，因為這種心律失常并不是致命性的，因此治療基礎(chǔ)心臟病本身或治療觸發(fā)室性心動過速的機制比治療室性早搏或短陣性室性心動過速更為重要。
      1） 充血性心力衰竭：CHF-STAT[40]和GESICA[41]是兩個充血性心衰患者預(yù)防性使用抗心律失常藥物的大型臨床實驗。由于兩者入選患者的構(gòu)成比不一樣，其實驗結(jié)果有差異。但綜合分析提示，冠心病伴心功能不全者，預(yù)防性服用胺碘酮并不降低心源性猝死，而非冠心病患者伴心功能不全，預(yù)防性服用胺碘酮可降低患者的猝死發(fā)生率。13個有關(guān)胺碘酮的臨床試驗，包括6553個患者經(jīng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)[42]，胺碘酮可使心功能不全患者的總體死亡率下降13%，而心律失常性死亡和猝死下降29%，且胺碘酮的作用并不受射血分數(shù)、心功能及是否存在無癥狀性的心律失常等因素影響。另一項覆蓋15個臨床試驗[43]，包括5864個患者的薈萃分析報道了類似的結(jié)果，且提示入選前有室性異位心律者比無室性異位心律者更受益。在胺碘酮治療期間必須注意其副作用的發(fā)生。最常見的副作用是甲狀腺機能減退（約5.9%），其次是肺間質(zhì)纖維化（1%）。
      2） 心肌肥厚：心肌肥厚伴室性早搏的抗心律失常治療尚無大型臨床試驗的結(jié)果。但由于室性早搏并不直接增加心肌肥厚的總體死亡率和猝死發(fā)生率。因此預(yù)防性使用抗心律失常藥物尚無必要，但確有癥狀者應(yīng)予以相應(yīng)的藥物治療。
      3） 冠心病和心肌梗死：心肌梗死近期出現(xiàn)室性早搏或短陣性室性心動過速，其藥物治療的目的在于降低心源性猝死的發(fā)生率。CAST試驗[44]的入選患者均在2年內(nèi)有心肌梗死病史，Holter檢測發(fā)現(xiàn)其每小時的室性早搏次數(shù)在6次以上，約20%的患者有短陣性室性心動過速。隨機分成治療組和安慰劑組，治療組服用英卡安、氟卡安或莫雷西嗪，結(jié)果顯示治療組隨訪10個月的猝死發(fā)生率是4.5%，而安慰劑組僅為1.2%?？傮w死亡率在治療組也按相應(yīng)的比例升高，且有短陣性室性心動過速的患者猝死發(fā)生率高于無短陣性室性心動過速者，短陣性室性心動過速多的患者猝死發(fā)生率高于短陣性室性心動過速少的患者。而安慰劑組卻無差別。此結(jié)果使CAST試驗被迫提前終止。改良后的CASTⅡ試驗[45]，選用藥物是莫雷西嗪，其結(jié)果與CAST實驗相似。
      另有兩項試驗是有關(guān)胺碘酮治療梗死后室性心律失常的。EMIAT試驗[46]的入選者是近期心?；颊?，其射血分數(shù)≤40%，心電監(jiān)測無室性異位心律。CAMIAT試驗[47]的入選者為近期心?；颊?，其室性早搏的發(fā)生率在10次/小時左右或有短陣性室性心動過速，而射血分數(shù)不作為入選參考值。兩試驗的結(jié)果顯示，胺碘酮不降低總體死亡率，但卻降低心源性猝死的發(fā)生率。因此，胺碘酮對這一類患者，由于能降低猝死發(fā)生率，同時對其它的心律失常也有抑制作用，且對總體死亡率無負性影響，是一相對安全、有效的藥物。
      兩個有關(guān)急性心肌梗死胺碘酮抗心律失常試驗的薈萃分析顯示了相類似的結(jié)果[42,43]。其中之一包括8個臨床試驗，5000以上的病人，結(jié)果顯示服用胺碘酮的有效性不受左室射血分數(shù)、心功能狀態(tài)及是否Holter檢測到心律失常的影響。另一分析包括了15個臨床實驗，5864個患者，胺碘酮治療降低總體死亡率、心源性死亡發(fā)生率及猝死發(fā)生率分別為21%、21%和38%，且在入選時已有心律失常發(fā)生的人群其死亡率的降低幅度最大。
      3．處理原則
      治療室性早搏依賴于是否有心律失常相關(guān)的癥狀及是否有器質(zhì)性心臟病。對確有癥狀而無器質(zhì)性心臟病者首先應(yīng)予心理治療，心理治療無效者予以藥物治療，β受體阻滯劑和鈣拮抗劑由于負作用較小而作為最常用的一線藥物，其治療主要目的在于減輕癥狀，而不是早搏的完全控制。如上述藥物治療無效可干脆放棄藥物治療。對于少數(shù)起源于特殊部位的早搏（如右室流處道），在一線藥物治療無效時可考慮射頻消融治療。無癥狀且無器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏及短陣性室性心動過速根本無需治療。擴張性心肌病患者的室性早搏及短陣性室性心動過速，因藥物治療并不降低總體死亡率及猝死發(fā)生率，在無癥狀時也無需藥物治療。但如確有癥狀，應(yīng)采用上述緩解癥狀的治療原則。
      心肌肥厚時，短陣性室性心動過速對預(yù)測猝死的發(fā)生有一定的意義，但其陽性預(yù)測率較低，且藥物治療并不能降低猝死發(fā)生率。因此在心室肥厚伴頻繁室性早搏及短陣性室性心動過速時，治療仍以改善癥狀為主。
      冠心病伴明顯心功能不全者出現(xiàn)頻繁或復(fù)雜的室性早搏以及短陣性室性心動過速，其猝死的危險性是較大的。此時應(yīng)首先處理心肌缺血，包括藥物和非藥物措施。如糾正心肌缺血后心律失常仍然存在，則必須評價心功能。若射血分數(shù)≥40%，則無需進一步治療;若射血分數(shù)＜40%，則需作電生理檢查指導(dǎo)治療。電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性室性心動過速，予以安置植入型心內(nèi)復(fù)律除顫器（ICD）治療。未誘發(fā)出持續(xù)性室性心動過速者予以藥物治療。β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）能降低總體死亡率，在無禁忌癥時都應(yīng)使用。對于這類患者，胺碘酮也是一安全有效的藥物。
      輕度心功能不全伴室性早搏及短陣性室性心動過速，其治療重點在于改善心功能，抗心律失常治療同無器質(zhì)性心臟病患者。嚴重心功能不全伴上述心律失常且未排除缺血性心臟病，胺碘酮治療可改善患者的長期預(yù)后。
      

      偶有早博，沒有什么事，不必擔心，注意適當運動。加強營養(yǎng)。