高膽紅素血癥應(yīng)當(dāng)咋治療

      膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據(jù)，亦是肝功能的重要指標(biāo)。正常血清總膽紅素濃度為1.7～17.1μmol/L,其中一分鐘膽紅素低于3.4μmol/L。當(dāng)總膽紅素在34μmol/L時(shí)，臨床上即可發(fā)現(xiàn)黃疸；如血清總膽紅素超過(guò)正常范圍而肉眼看不出黃疸，則稱為隱性黃疸，黃疸最常見于肝膽疾病，但其他系統(tǒng)疾病也可出現(xiàn)。
      正常膽紅素代謝過(guò)程
      一、膽紅素來(lái)源 正常紅細(xì)胞的平均壽命為120天，衰老紅細(xì)胞所釋放的血紅蛋白為膽紅素的主要來(lái)源，占80%～85%，約10%～15%膽紅素來(lái)自骨髓中未成熟紅細(xì)胞的血紅蛋白，另1%～5%來(lái)自肝的游離血紅素及含血紅素的蛋白質(zhì)。血紅素經(jīng)微粒體血紅素加氧酶催化變?yōu)槟懢G素，膽綠素由膽綠素還原酶還原為膽紅素。
      二、膽紅素的運(yùn)輸 上述膽紅素是游離膽紅素，因未經(jīng)肝細(xì)胞攝取，未與葡萄糖醛酸結(jié)合，故稱為非結(jié)合膽紅素。游離膽紅素于血循環(huán)中附著于白蛋白上，形成膽紅素－白蛋白復(fù)合物，運(yùn)載到肝。
      三、膽紅素的攝取 在肝竇內(nèi)，膽紅素被肝細(xì)胞微突所攝取，并將白蛋白與膽紅素分離。膽紅素進(jìn)入肝細(xì)胞后，由胞漿載體蛋白Y和Z所攜帶，并轉(zhuǎn)運(yùn)到光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)的微粒體部分。
      四、膽紅素的結(jié)合 游離膽紅素在微粒體內(nèi)經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶催化，與葡萄糖醛酸基相結(jié)合，形成結(jié)合膽紅素。主要為膽紅素葡萄糖醛酸酯，約占結(jié)合膽紅素總量的75%，其余部分與葡萄糖、木糖、雙糖和甘氨酸結(jié)合。
      五、膽紅素的排泄 結(jié)合膽紅素形成后從肝細(xì)胞排出的機(jī)制，至今仍不甚清楚，可能經(jīng)高爾基器運(yùn)輸?shù)矫?xì)膽管微突、細(xì)膽管、膽管而排入腸道，但無(wú)疑是主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)、限速和耗能過(guò)程，其間并有膽汁酸鹽、鈉離子的參與。結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸腔后，由腸道細(xì)菌脫氫的作用還原為尿膽原，大部分(每日總量約68～473μmol)隨糞便排出，稱為糞膽原；小部分(10%～20%)經(jīng)回腸下段或結(jié)腸重吸收，通過(guò)門靜脈血回到肝，轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素，或未經(jīng)轉(zhuǎn)變?cè)匐S膽汁排入腸內(nèi)，這一過(guò)程稱為膽紅素的“腸肝循環(huán)”，從腸道重吸收的尿膽原，有很少部分(每日不超過(guò)6.8μmol)進(jìn)入體循環(huán)，經(jīng)腎排出。
      高膽紅素血癥(黃疸)的分類
      一、病因發(fā)病學(xué)分類 (1)溶血性黃疸；(2)肝細(xì)胞性黃疸；(3)膽汁郁積性黃疸；(4)先天性非溶血性黃疸。
      二、按膽紅素的性質(zhì)分類
      (一)以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸1. 膽紅素生成過(guò)多 2. 膽紅素?cái)z取障礙3. 膽紅素結(jié)合障礙
      (二)以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸 可由于膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、排泄障礙或同時(shí)有膽紅素?cái)z取、結(jié)合和排泄障礙引起。
      無(wú)論哪種分類方法，黃疸的發(fā)生歸根到底都源于膽紅素的某一個(gè)或幾個(gè)代謝環(huán)節(jié)障礙。
      各種黃疸發(fā)生機(jī)理及臨床特征
      一、 溶血性黃疸
      紅細(xì)胞大量破壞(溶血)時(shí)，生成過(guò)量非結(jié)合膽紅素，超過(guò)肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、排泄能力，致使非結(jié)合膽紅素潴留于血中而發(fā)生黃疸。
      特征：(1)鞏膜輕度黃疸，在急性發(fā)作(溶血危象)時(shí)有發(fā)熱、腰背酸痛，皮膚粘膜往往明顯蒼白；(2)皮膚無(wú)瘙癢；(3)有脾腫大；(3)有骨髓增生旺盛的表現(xiàn)，如周圍血網(wǎng)織細(xì)胞增多、出現(xiàn)有核紅細(xì)胞、骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍；(5)血清總膽紅素增高，一般不超過(guò)85μmol/L，主要為非結(jié)合膽紅素增高；(6)尿中尿膽原增加而無(wú)膽紅素，急性發(fā)作時(shí)有血紅蛋白尿，慢性溶血時(shí)尿內(nèi)含鐵血黃素增加；
      二、肝細(xì)胞性黃疸
      因肝細(xì)胞病變，對(duì)膽紅素?cái)z取、結(jié)合和排泄功能發(fā)生障礙，以致有相當(dāng)量的非結(jié)合膽紅素潴留于血中，同時(shí)因肝細(xì)胞損害和(或)肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，致結(jié)合膽紅素不能正常地排入細(xì)小膽管，反流入肝淋巴液及血液中，結(jié)果發(fā)生黃疸。
      特征：(1)皮膚和鞏膜呈淺黃至深金黃色，皮膚有時(shí)有瘙癢；(2)血中非結(jié)合和結(jié)合膽紅素均增高；(3)尿中膽紅素陽(yáng)性，尿膽原常增加，但在疾病高峰時(shí)，因肝內(nèi)淤膽致尿膽原減少或缺如；(4)血清轉(zhuǎn)氨酶明顯增高；(5)血中肝炎病毒標(biāo)記物常陽(yáng)性；(6)肝活組織檢查對(duì)彌漫性肝病的診斷有重要意義。
      三、膽汁郁積性黃疸
      肝內(nèi)膽汁郁積從分子細(xì)胞學(xué)上是指膽汁的生成和分泌減少，以及膽汁流淤滯和濃縮。肝內(nèi)膽汁郁積或單獨(dú)出現(xiàn)，或與肝實(shí)質(zhì)損害同時(shí)存在，其產(chǎn)生機(jī)制頗為復(fù)雜，有多種因素參與：(1)肝細(xì)胞質(zhì)膜的結(jié)構(gòu)與功能改變：肝細(xì)胞質(zhì)膜由液態(tài)雙層類脂鑲嵌蛋白質(zhì)(載體、受體、結(jié)構(gòu)蛋白和酶類)所組成，質(zhì)膜上磷脂與膽固醇的含量有一定比例，以維持正常的膜微粘度和膜流動(dòng)性，與載體移動(dòng)和Na+－K+－ATP酶(鈉泵)活性的關(guān)系至為重要。膽汁的生成和分泌以及膽汁溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)和出入肝細(xì)胞，取決肝細(xì)胞質(zhì)膜結(jié)構(gòu)及其功能的完好無(wú)損。氯丙嗪、雌二醇、石膽酸、內(nèi)毒素和缺氧等引起肝細(xì)胞損害時(shí)，均可使質(zhì)膜膽固醇含量增加，并使膜流動(dòng)性和鈉泵活性降低，致膽汁分泌和膽汁流量減少；(2)微絲和微管功能障礙：使膽酸的轉(zhuǎn)運(yùn)、鈉水向毛細(xì)膽管腔移動(dòng)及毛細(xì)膽管周圍協(xié)調(diào)性蠕動(dòng)與收縮作用被削弱，致膽汁流量和向前流動(dòng)性降低；(3)毛細(xì)膽管膜與緊密連接通透性增加，膽汁中溶質(zhì)分子向周圍彌散或反流，致膽汁的水分減少；(4)膽酸代謝異常：羥化不充分，形成具有毒性的單羥膽酸或石膽酸，使肝細(xì)胞和細(xì)小膽管上皮壞死。
      特征：(1)膚色暗黃、黃綠或綠褐色；(2)皮膚瘙癢顯著，常發(fā)生于黃疸出現(xiàn)前；(3)血中膽紅素增高，以結(jié)合膽紅素為主，膽紅素定性試驗(yàn)呈直接反應(yīng)；(4)尿膽紅素陽(yáng)性，但尿膽原減少或缺如；(5)糞中尿膽原減少或缺如，糞便顯淺灰色或陶土色；(6)血清總膽固醇、堿性磷酸酶、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高、脂蛋白－X陽(yáng)性。
      四、先天性非溶血性黃疸
      (一)Gilbert綜合征 系因肝細(xì)胞攝取游離膽紅素障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足所致。血清內(nèi)非結(jié)合膽紅素增高，肝功能試驗(yàn)正常，紅細(xì)胞脆性正常，膽囊顯形良好，肝活組織檢查無(wú)異常。
      (二)Dubin-Johnson綜合征 系因肝細(xì)胞對(duì)結(jié)合膽紅素及其他有機(jī)陰離子(吲哚菁綠、X線造影劑)向毛細(xì)膽管排泄障礙，致血清結(jié)合膽紅素增高，但膽紅素的攝取和結(jié)合正常。口服膽囊造影劑膽囊常不顯影。肝外觀呈綠黑色(黑色肝)，肝活組織檢查見肝細(xì)胞內(nèi)有彌漫的棕褐色色素顆粒(黑色素或腎上腺素代謝物多聚體)。
      (三)Rotor綜合征 由于肝細(xì)胞攝取游離膽紅素和排泄結(jié)合膽紅素均有先天性缺陷，致血中結(jié)合膽紅素增高為主，吲哚菁綠(ICG)排泄試驗(yàn)有減低。膽囊造影多顯影良好，少數(shù)不顯影。肝活組織檢查正常，肝細(xì)胞內(nèi)無(wú)色素顆粒。
      (四)Crigler-Najjar綜合征 系由于肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，致不能形成結(jié)合膽紅素，因而血中非結(jié)合膽紅素濃度很高，可并發(fā)核黃疸；預(yù)后很差。