化膿性腦膜炎至雙耳失聰可以治療嗎

      病情分析：
      化膿性腦膜炎（purulent meningitis,簡(jiǎn)稱化腦），系由各種化膿菌感染引起的腦膜炎癥。小兒，尤其是嬰幼兒常見。自使用抗生素以來其病死率已由50％～90％降至10％以下，但仍是小兒嚴(yán)重感染性疾病之一。其中腦膜炎雙球菌引起者最多見，可以發(fā)生流行，臨床表現(xiàn)有其特殊性，稱流行性腦脊髓膜炎。流行性腦脊髓膜炎（簡(jiǎn)稱流腦），是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。多見于冬春季，兒童發(fā)病率高。腦膜炎雙球菌為革蘭氏陽性菌，由呼吸道侵入人體，在上呼吸道繁殖產(chǎn)主大量的內(nèi)毒素，在抵抗力低下時(shí)， 病原體侵入血液，繼而侵入腦膜，形成化膿性腦膜炎。傳染源是患者和帶菌者，尤其是帶菌者和不顯性上呼吸道炎患者是主要的傳染源。主要通過空氣飛沫傳播。但由于病原體對(duì)外界環(huán)境抵抗力差，只有當(dāng)與傳染源密切接觸時(shí)才可能發(fā)病。人群普遍易感，但成人70%～80%可通過隱性感染獲得終身免疫，故發(fā)病多為兒童。一般在冬春季節(jié)發(fā)病，有明顯的季節(jié)性，多呈散發(fā)性，有時(shí)也可小流行。自從疫苗接種后，周期性流行已少見。臨床表現(xiàn)本病潛伏期1～7日，一般2～3日，臨床上按病情及表現(xiàn)分為四型：①普通型：占病例的90%。急性起病，上呼吸道感染癥狀，如咽痛、流涕，進(jìn)入敗血期后出現(xiàn)高熱、畏寒、寒戰(zhàn)。70%的病例皮膚粘膜出現(xiàn)暗或紫紅色大小不等、分布不勻的瘀點(diǎn)、瘀斑。1～2日后進(jìn)入腦膜炎期，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，表現(xiàn)為頭痛加劇，嘔吐頻繁（呈噴射狀）及腦膜刺激癥（即頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張克、布氏征陽性），血壓升高，常有怕光、狂燥甚至呼吸衰竭等。身痛煩躁不安和表情呆滯等毒血癥表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)譫妄、昏迷。嬰幼兒（2歲以下）因顱骨縫及囟門未閉，腦膜炎癥狀常不典型，表現(xiàn)為高熱、嘔吐、拒食、哭鬧不安，甚至驚厥，雖無腦膜刺激征，但前囟門飽滿有助診斷。②暴發(fā)型：此型多見于兒童，病情兇猛，如不及時(shí)搶救可于24小時(shí)內(nèi)死亡。常高熱，頭痛，嘔吐，嚴(yán)重精神萎靡，意識(shí)障礙，時(shí)有驚厥，少尿或無尿，患腦實(shí)質(zhì)損害患者迅速進(jìn)入昏迷，驚厥頻繁，肢體偏癱，血壓高，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，眼球固定很快出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡。此型又分為暴發(fā)休克型和暴發(fā)腦炎型。體克型除普通型癥狀外，其突出表現(xiàn)為全身中毒癥狀，精神極度萎摩，有面色蒼白，四肢冰冷，皮膚出現(xiàn)花紋，尿量減少，血壓下降，腦脊液多澄清，細(xì)胞數(shù)略增加或正常。血培養(yǎng)及淤點(diǎn)涂片為陽性。暴發(fā)腦炎型，其突出表現(xiàn)為劇烈頭痛，煩躁不安，頻繁嘔吐，抽搐，迅速昏迷，最終發(fā)生腦疝，呼吸衰竭。同時(shí)具有休克型和腦炎型癥狀者為混合型，病死率極高。③輕型：僅出現(xiàn)皮膚粘膜出血點(diǎn)，涂片染色可發(fā)現(xiàn)病原菌，此型多見于兒童。④慢性敗血癥型：很少見，多為成人，遷延數(shù)月之久，以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣?，少?shù)有肝大，多次血培養(yǎng)至高點(diǎn)涂片可找到病原菌。治療高熱者用酒精擦浴，頭痛者口服阿斯匹林，驚厥、抽搐時(shí)用10%的水合氯醛灌腸。 ①普通型：磺胺嘧啶仍為首選藥物，5～7日為一療程。加服等量碳酸氫鈉，用藥24～48小時(shí)癥狀不好改用青霉素Ｇ或其它。 ②暴發(fā)型：治療盡早靜脈推注大劑量青霉素Ｇ。5～7日為一療程。除抗菌治療外，還要積極的抗休克及防止DIC。腦炎型要減輕腦水腫，防止腦疝形成和呼吸衰竭。中醫(yī)治療，熱入營(yíng)分型以清營(yíng)泄熱為原則；熱入營(yíng)血型以氣營(yíng)兩清為原則。預(yù)防本病的預(yù)防主要是早期發(fā)現(xiàn)病人及時(shí)隔離直至癥狀消失，居室通風(fēng)好，消毒衣物。對(duì)帶菌者給予藥物治療。對(duì)可疑病人應(yīng)予觀察或治療。可用磺胺嘧啶，同時(shí)用等量碳酸氫鈉口服，連用3～5天，或者用磺胺異惡唑，連服3～5天。流行期外出帶口罩，減少集會(huì)。廣泛進(jìn)行人群預(yù)防接種，主要用于6月～15歲兒童。【診斷】由于各種腦膜炎的致病微生物、臨床經(jīng)過、治療方法與預(yù)后各不相同，臨床上首先要區(qū)別是否為化膿性腦膜炎和確定細(xì)菌種類。許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床表現(xiàn)與化腦相似，因而不可能僅從癥狀、一般體診來診斷化腦。必須重視眼神、前囟緊張充（有些患兒因失水而前囟不飽滿，但仍較緊張），對(duì)可疑者應(yīng)早作腰穿檢查腦脊液進(jìn)一步確診。只有在流腦流行季節(jié)，當(dāng)患兒存在典型癥狀及瘀斑，臨床診斷已經(jīng)明確時(shí)，才可免除腦脊液檢查。遇有以下情況應(yīng)考慮有化腦可能：①病兒有呼吸道或其他感染如上感、肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窩組織炎或敗血癥，同時(shí)伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。②有頭皮、脊背中線的孔竇畸形、頭顱俐傷，同時(shí)伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。③嬰兒不明原因的持續(xù)發(fā)熱，經(jīng)一般治療無效。④乳幼兒實(shí)效高熱伴驚厥，而不能用一般高熱驚厥解釋者。新生兒早期腦膜炎病原菌剛剛開始侵入腦膜，腦脊液變化可能不明顯，高度懷疑時(shí)應(yīng)隔一、二日后重復(fù)檢查。當(dāng)患兒有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、驚厥、血壓增高、視神經(jīng)乳突水腫等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時(shí)，決定腰穿應(yīng)特別慎重，為防止發(fā)生腦疝可先滴注甘露醇1g/kg以減低顱內(nèi)壓。半小時(shí)后選用帶有內(nèi)芯的腰穿針穿刺后患兒需平臥休息2小時(shí)以上。
      指導(dǎo)意見：
      明確致病菌是有效治療的合保證。通過年齡、季節(jié)等流行病學(xué)資料與臨床經(jīng)過雖能對(duì)致病菌作出初步推測(cè)。進(jìn)一步確診必須依靠腦脊液涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、對(duì)流免疫電泳等抗原檢查法。此病起病一般較急，腦脊液外觀微毛或輕度渾濁，白細(xì)胞稍增多，但以后即以單核細(xì)胞為主，蛋白輕度增高，糖、氯化物正常。應(yīng)注意流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床特殊表現(xiàn)，以助鑒別。某些病毒感染，腦脊液細(xì)胞總數(shù)可明顯增高，且以多核白細(xì)胞為主，但其糖量一般正常，腦脊液IgM、乳酸氫酶及其同功酶（LDH4、LDH5）不增高可助鑒別。起病多較緩慢，常先有1～2周全身不適前驅(qū)癥狀。也有急驟起病者，尤其是患粟性結(jié)核的嬰兒。典型結(jié)核性腦膜炎腦脊液外觀毛玻璃樣，有時(shí)因蛋白含量過高而呈黃色。白細(xì)胞數(shù)200～300×106/L，偶爾超過1000×106/L，單核細(xì)胞胞占 70%～80%。糖、氯化物均明顯減低。蛋白增高達(dá)1～3g/L，腦脊液留膜涂片可找到抗酸桿菌。應(yīng)仔細(xì)詢問患者有無結(jié)核接觸史，檢查身體其他部位是否存在結(jié)核病灶，進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)，在痰及胃液中尋找結(jié)核菌等以協(xié)助診斷。其臨床表現(xiàn)，病程及腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似，起病緩慢癥狀更為隱匿，病程更長(zhǎng)，病情可起伏加重，確診靠腦脊液印度墨汁染色見到厚莢膜的發(fā)亮圓形菌體，在沙氏培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長(zhǎng)。但一般腦膿腫起病較緩慢，有時(shí)有限局癥狀，腦脊液壓力增高明顯，細(xì)胞數(shù)正?；蛏栽黾樱鞍茁愿?。當(dāng)腦膿腫向蛛網(wǎng)膜下腔或腦室破裂時(shí)，可引起典型化腦。頭顱B超、CT、核磁共振等檢查，有助進(jìn)一步確診。其病程較長(zhǎng)，經(jīng)過更隱伏，一般有顱高壓征，且可有異常的局部神經(jīng)體征，常缺乏感染表現(xiàn)。多依靠CT、核磁共振檢查鑒別。系急性感染及毒素所引起的一種腦部癥狀反應(yīng)，多因腦水腫所致，而非病原體直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故有別于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。其臨床特征為譫妄、抽搐、昏迷，可有腦膜刺激癥狀或腦性癱瘓。腦脊液僅壓力增高，其他改變不明顯。Mollaret氏腦膜炎 少見，以良性復(fù)發(fā)為其特征，詳見肺炎球菌腦膜炎?！局委煷胧?.化腦預(yù)后好壞與是否早期明確病原菌，選擇恰當(dāng)?shù)目股剡M(jìn)行治療密切相關(guān)。經(jīng)腦脊液檢查初步確診后，應(yīng)盡快由靜脈給予適當(dāng)、足量的抗生素，以殺菌藥物為佳，并根據(jù)病情按計(jì)劃完成全部療程，不可減少藥物劑量與改變給藥方法。始終不能明確病原菌者，多由于診斷未明時(shí)曾不恰當(dāng)使用抗生素所致。如在流腦流行季節(jié)，年長(zhǎng)兒童一般應(yīng)先考慮系腦膜炎雙球菌所致，如有瘀點(diǎn)、瘀斑則更可疑?？上扔们嗝顾?、氨芐青霉素、磺胺治療，再根據(jù)反應(yīng)高速用藥。病原菌未確定的散發(fā)病例，尤其嬰幼兒，應(yīng)先按病原未明的化腦治療，特明確病原菌之后，再更改藥物。目前多主張用三代頭孢菌素，如頭孢三嗪噻肟、頭孢氨噻肟或二代頭孢菌素如頭孢呋肟。治療效果滿意時(shí)，體溫多于3天左右下降，癥狀減輕，腦脊液細(xì)菌消失，細(xì)胞數(shù)明顯減少，其它生化指標(biāo)亦有相應(yīng)好轉(zhuǎn)，此時(shí)可繼用原來藥物治療，二周后再?gòu)?fù)查腦脊液。如治療反應(yīng)欠佳，需及時(shí)腰穿復(fù)查，觀察腦脊液改變，以確定所用藥物是否恰當(dāng)，再酌情調(diào)整治療方案。鑒于化腦是一嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其預(yù)后與治療密切相關(guān)，故應(yīng)嚴(yán)格掌握停藥指征，即在完成療程時(shí)癥狀消失、退熱一周以上，腦脊液細(xì)胞數(shù)數(shù)少于20×106/L，均為單核細(xì)胞，蛋白及糖量恢復(fù)正常（流腦停藥指征見另章節(jié)）。一般情況下，完全達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn)，少需8～10天，多則需1月以上，平均2～3周左右。(1)病兒年齡對(duì)抗生不經(jīng)選擇有一定的指導(dǎo)意義，如年長(zhǎng)兒童患流感桿菌腦膜炎較少，新生兒化腦大多數(shù)是腸道革蘭氏陰性桿菌的藥物。一般主張用一般氨其糖類藥物甙類青霉素，因慶大霉素、丁胺卡那霉素對(duì)腸道革蘭氏陰性桿菌有效，而青霉素對(duì)鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌均有效。也可選用氨芐青霉素這一廣譜抗生素代替青霉素，耐藥菌株可用按芐青霉素加頭孢氨噻肟。新生兒尤其未成熟兒一般忌用氯霉素，因其肝、腎發(fā)育尚未成熟，對(duì)氯霉素的代謝、排泄功能尚不健全，易引起中毒，表現(xiàn)為“灰嬰綜合征”，甚至休克死亡