高分化子宮內(nèi)膜癌淺基層

      病情分析：
      子宮內(nèi)膜癌(carcinoma of the endometrium）,又稱為子宮體癌（carcinoma of the corpus uteri）,是婦科常見的惡性腫瘤,僅次于子宮頸癌.
      指導意見：
      子宮內(nèi)膜癌的治療原則,應根據(jù)臨床分期,癌細胞的分化程度,患者周身情況等因素綜合考慮決定.因為內(nèi)膜癌絕大多數(shù)為腺癌,對放射治療不敏感,故治療以手術(shù)為主,其他尚有放療,化7療及其他藥物等綜合治療.
      手術(shù)治療
      Bickenbach(1967)已有定論,單純手術(shù)治療效果優(yōu)于單純放療,其5年治愈率,手術(shù)治療比放療高出20％.據(jù)國內(nèi)張惜陰等對內(nèi)膜癌遠期隨訪516例觀察單純手術(shù)的健存率為72％,術(shù)前放療加手術(shù)者為60％.觀察5,10,15,20年的生存率分別為85.9％～88.8％,82.5％～85.8％,81.4％～84.8％及77.3％～81.7％.顯示了手術(shù)治療的效果.手術(shù)可明確病灶范圍,正確進行臨床分期,以正確決定手術(shù)范圍.以往,按1982年FIGO分期,Ⅰ期者通常作筋膜外全子宮切除加雙側(cè)附件切除術(shù)；Ⅱ期者則作廣泛性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù).Ⅲ,Ⅳ期者,凡有手術(shù)可能則先手術(shù),盡量切除病灶,縮小瘤體,術(shù)后輔以放療或孕激素治療.否則,宜先行孕激素,放療或/及化療待有手術(shù)可能時再手術(shù).術(shù)后仍需輔以其他治療.
      1988年FIGO的新臨床分期,提示臨床醫(yī)師,對Ⅰ期癌中Ⅰa者,行傳統(tǒng)的筋膜外全子宮切除加雙側(cè)附件切除術(shù),陰道宜切2cm,是適宜的手術(shù)范圍.而對有肌層浸潤者,尤深肌層浸潤者,擴大手術(shù)范圍,按傳統(tǒng)的Ⅱ期手術(shù),施行廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù).控查主動脈有否腫大的淋巴結(jié),有則行主動旁淋巴結(jié)活檢,抑/或常規(guī)主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù).對Ⅱ期及Ⅲ期也應按前述手術(shù)范圍施行廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔及/或主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù).Ⅳ期也要盡量行腫瘤減滅術(shù).1972年Milton比較全子宮切除和次廣泛性子宮切除（不清掃淋巴）的5年生存率,前者為75.7％,后者為91.4％.提示擴大子宮切除范圍（至少為次廣泛性子宮切除）有助于減少術(shù)后復發(fā)率.另需注意：
      （一）腹水或腹腔沖洗液查找癌細胞；切開腹膜后,對有腹水者即取之行離心沉淀查找癌細胞.無腹水者,則向腹腔注入200ml生理鹽水沖洗腹腔,吸出沖洗液離心沉淀 找癌細胞.凡找到癌細胞者（文獻報道,Ⅰ期癌為11.4%,隨腫瘤的分組升高而明顯增加,如Ⅲ級者為18.1％).除手術(shù)外,還應加其他輔助治療.
      （二）術(shù)時判斷肌層浸潤：對于子宮小于正常大小的Ⅰ期癌,患者因某些原因限定手術(shù)時間等,可先行子宮附件切除,切除子宮標本剖視確定有否肌層浸潤.當然,有時標本難以判斷者,鏡下可注意以下微細改變：①癌肌層浸潤的腺體為鋸齒狀,形狀不規(guī)則,而基底層的腺體是圓而無角的；②癌浸潤的腺體周圍無子宮內(nèi)膜間質(zhì),而基底層腺體常有內(nèi)膜間質(zhì)包繞；③癌浸潤灶周圍水腫明顯.
      大體標本見癌位于子宮下段者,宜按Ⅱ期手術(shù)范圍進行.
      （三）未準備淋巴結(jié)清掃者：常規(guī)探查盆腔及腹腔主動脈旁淋巴結(jié),有腫大者至少應做活檢,有技術(shù)條件而病人也允許時,可行淋巴結(jié)清掃術(shù).
      放射治療
      腺癌對放療敏感度不高,單純放療效果不佳.但對老年患者或合并有嚴重內(nèi)科疾患不能接受手術(shù)治療或禁忌手術(shù)時,放療仍不失為一種有一定療效的治療.放療包括腔內(nèi)及體外照兩種.腔內(nèi)照射,目前多采用137CS,60CO等,鐳已基本廢棄.體外照射多用60CO直線加速器等.據(jù)國內(nèi)伍毓珍等報告,腔內(nèi)放療常用子宮填塞法,其術(shù)前填塞并發(fā)癥低,為1%.體外放療可按原發(fā)灶及浸潤范圍,個別具體對待,如宮旁或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶,可按宮頸癌術(shù)前放療.
      放療加手術(shù)治療
      放療與手術(shù)合并治療,是歷年來爭論很多而尚未完全解決的問題.有的學者認為術(shù)前加放療能提高5年生存率,也有持否定意見者.術(shù)前加用放療的好處是：
      ①可使腫瘤的體積縮小,利于手術(shù)；
      ②滅活癌細胞,減少手術(shù)后復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的可能性；
      ③減少感染的機會.故能提高手術(shù)治愈率.因此,如有放療投機倒把者,可考慮選用.對于癌已深浸肌層,細胞分化不良者,術(shù)前腔內(nèi)放療,術(shù)后還應加用體外照射.鑒于上述優(yōu)點,對有放療條件者,需術(shù)前放療者仍以放療加手術(shù)為宜.
      對治療后陰道轉(zhuǎn)移,復發(fā)的防治問題尚有爭論.大多數(shù)學者認為,放療后再手術(shù)或手術(shù)后進行陰道放療可降低陰道復發(fā)率.
      孕激素治療
      多用于手術(shù)或放療后復發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例,也用于腺癌分化好,早期,年輕,需要保留生育功能的患者.孕激類藥物作為綜合治療的一個組成部分,值得推薦.孕激素還可降低術(shù)后陰道復發(fā)率,故還可廣泛地應用手術(shù)后或放療后的輔助治療.
      孕激素治療子宮內(nèi)膜癌的作用機制,目前認為是直接作用于腫瘤細胞,使其從惡性向正常子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化,抑制癌細胞DNA和RNA的合成,減少分裂,從而抑制癌細胞的繁殖,最后腫瘤被增生或萎縮的內(nèi)膜所代替.
      常用藥物有：醋酸甲孕酮（medroxy progesterone acetate),醋酸甲地孕酮（megestrol acetate),17-羥已酸孕酮（17-OH progesterone caproate),和18-甲基炔諾酮(norgestrel）等.
      甲孕酮：又名安宮黃體酮.短效可供口服；長效（depo-provera)用于注射,200～400mg,肌注,每周2次,用3～6個月,或用至12周后改維持量200mg/d.口服較少應用,通常為開始5～6周,每周至少口服3mg,以后400mg/d,長期服用.
      甲地孕酮：商品名婦寧片,40～160mg/d,口服12周后,改維持量500mg,每周2次.
      已酸孕酮：500mg/d,肌注,每日1次,12周后改500mg,1周2次,共6個月.
      孕激素類藥物治療內(nèi)膜癌的客觀療效在30～35%,持續(xù)緩解以至痊愈約90％.
      孕激素類藥物為非細胞毒性藥物,安全性高,而毒性很少.常見的副反應有輕度水鈉潴留和消化道反應,其他可有高血壓,痤瘡,乳腺痛等,0.6％可有過敏反應,但無1例造成死亡.對心,肝,腎功能有損害者宜慎用.
      抗雌激素藥物治療
      三苯氧胺（tamoxifen)為一種非甾體類抗雌激素藥物,本身有輕微雄激素作用.它與雌二醇競爭雌激素受體（ER）,占據(jù)受體而起抗雌激素的作用.服本藥后,腫瘤內(nèi)PR上升,有利于孕激素治療.通常用晚期病例,術(shù)后復發(fā)或轉(zhuǎn)移者.可單用（孕激素治療無效）或懷孕激素,或與化療藥物合并應用.
      劑量20mg/d,口服,數(shù)周后效果不顯,可加倍應用.有報道,首次應用的負荷量為80mg/d.副反應有惡心,嘔吐,皮疹,潮熱,骨髓抑制,血小板減少,陰道流血,高血鈣等.
      化療
      多用于晚期或復發(fā)轉(zhuǎn)移患者.有條件能進行癌組織PR,ER測定者,當受體陽性時首選孕激素治療；當受體陰性時,則更多采用化療.無條件測定受體時,癌細胞分化良好,應選用孕激素,分化不付款不遠千里選化療.
      （一）單一藥物化療：5-FU與CTX應用較多,療效較肯定.
      （二）聯(lián)合藥物化療多藥聯(lián)合化療取代單一化療是近代抗癌治療的趨勢.內(nèi)膜癌聯(lián)合化療方案有：①ADR(37.5mg/m2)與CTX(500mg/m2)靜脈,療程間隔21天,客觀有效率62.5％（Muggia等,1977）；②DDP(60mg/m2),ADR(50mg/m2)和CTX(600mg/m2),療程間隔28天,客觀有效率57.1%(Koretz等,1980）；③VCR（長春新堿1.5mg ),ADR(40mg/m2),CTX(500mg/m2)靜脈,加5-FU500mg/m2靜注2天,療程間隔21天,客觀有效率50％(Kauppila等,1980）.
      聯(lián)合化療方案,更多傾向于和孕激素類藥物同時應用.
      

      病情分析：
      國際婦產(chǎn)科協(xié)會（FIGO,1970）提出內(nèi)膜癌組織學3級分類法：Ⅰ級（高度分化癌）：常局限于子宮內(nèi)膜,偶見單層或復層乳頭狀上皮,排列不整齊,間質(zhì)少；Ⅱ級（中度分化癌）：分化稍差,腺體輪廓欠清晰,部分為實性癌塊,細胞失去極性,常見核分裂相；Ⅲ級（低度分化或未分化癌）：分化極差,腺體結(jié)構(gòu)消失,實性癌塊為主.
      指導意見：
      子宮內(nèi)膜癌的治療原則,應根據(jù)臨床分期,癌細胞的分化程度,患者周身情況等因素綜合考慮決定.因為內(nèi)膜癌絕大多數(shù)為腺癌,對放射治療不敏感,故治療以手術(shù)為主,其他尚有放療,化療及其他藥物等綜合治療.,Ⅰ期者通常作筋膜外全子宮切除加雙側(cè)附件切除術(shù)；Ⅱ期者則作廣泛性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù).Ⅲ,Ⅳ期者,凡有手術(shù)可能則先手術(shù),盡量切除病灶,縮小瘤體,術(shù)后輔以放療或孕激素治療.否則,宜先行孕激素,放療或/及化療待有手術(shù)可能時再手術(shù).術(shù)后仍需輔以其他治療.