強(qiáng)直性脊柱炎的癥狀、治療

      病情分析：
      特點(diǎn)為腰,頸,胸段脊柱關(guān)節(jié)和韌帶以及骶髂關(guān)節(jié)的炎癥和骨化,髖關(guān)節(jié)常常受累,其它周圍關(guān)節(jié)也可出現(xiàn)炎癥.
      在脊柱方面主要表現(xiàn)在椎間盤,脊椎小關(guān)節(jié),肋脊關(guān)節(jié),后縱韌帶與寰樞關(guān)節(jié).很少有上述關(guān)節(jié)出現(xiàn)病變而骶髂關(guān)節(jié)卻不受侵犯.早期階段,椎間盤纖維環(huán)淺層有炎癥,伴反應(yīng)性骨硬化與鄰近椎體腐蝕,使椎體變成方形.纖維環(huán)逐漸骨化,并有骨橋形成.同時(shí)脊椎后關(guān)節(jié)和鄰近韌帶亦有類似的變化,最終脊柱完全融合.
      強(qiáng)直性脊柱炎的患者還可以出現(xiàn)椎間盤周圍椎體骨質(zhì)腐蝕和硬化,竹節(jié)狀改變亦在此節(jié)段中斷,通常發(fā)生在疾病的后期.臨床上常有急性發(fā)作,并有局限性疼痛.該區(qū)常有上述X線征象,稱為"椎間盤炎".這種病變易誤診斷為結(jié)核,化膿性骨髓炎,甚至認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性病灶.
      周圍大關(guān)節(jié)炎癥以髖關(guān)節(jié)最常見.表現(xiàn)為對(duì)稱性,均勻性關(guān)節(jié)間隙狹窄,軟骨下骨板不規(guī)則骨硬化,關(guān)節(jié)外緣骨刺形成,最后骨性強(qiáng)直.肩關(guān)節(jié)為第二好發(fā)部位,病變情況與髖關(guān)節(jié)相類似,骨腐蝕主要發(fā)生在肱骨頭外上方.
      指導(dǎo)意見：
      AS的治療由于病因不明了,尚缺乏要治的方法,亦無阻止本病進(jìn)展的有效療法.所幸許多病人骶髂關(guān)節(jié)炎發(fā)展至Ⅱ或Ⅲ級(jí)后并不再繼續(xù)發(fā)展[15],僅少數(shù)人可進(jìn)展至完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直.
      AS治療的目的的在于控制炎癥,減輕工緩解癥狀,維持正常姿勢(shì)和最佳功能位置,防止畸形.要達(dá)到上述目的,關(guān)節(jié)在于早期診斷早期治療,采取綜合措施進(jìn)行治療,包括教育病人和家屬,體療,理療,藥物和外科治療等.
      ⑴本病治療從教育病人和家屬著手,使其了解疾病的性質(zhì),大致病程,可能采用的措施以及將來的預(yù)后,以增強(qiáng)抗病的信心和耐心,取得他們的理解和密切配合.
      ⑵注意日常生活中要維持正常姿勢(shì)和活動(dòng)能力,如行走,坐位和站立時(shí)應(yīng)挻胸收腹睡覺時(shí)不用枕或用薄枕,睡硬木板床,取仰臥位或俯臥位,每天早晚各俯臥半小時(shí)；腎力所能及的勞動(dòng)和體育活動(dòng)；工作時(shí)注意姿勢(shì),防止脊柱彎曲畸形等.
      ⑶保持樂觀情緒,消除緊張,焦慮,抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按時(shí)作息,腎醫(yī)療體育鍛煉.
      ⑷了解藥物作用和副作用,學(xué)會(huì)自行調(diào)整藥物劑量及處理藥物副作用,以利配合治療,取得更好的效果.
      2.體療
      體育療法對(duì)各種慢性疾病均有好處,對(duì)AS更為重要.可保持脊柱的生理彎曲,防止畸形；保持我廓活動(dòng)度,維持正常的呼吸功能；保持骨密度和強(qiáng)度,防止骨質(zhì)疏松和肢體廢用性肌肉萎縮等,具體可作以下運(yùn)動(dòng).
      ⑴深呼吸：每天早晨,工作休息時(shí)間及睡前均應(yīng)常規(guī)作深呼吸運(yùn)動(dòng).深呼吸可以維持胸廓最大的活動(dòng)度,保持良好呼吸功能.
      ⑵頸椎運(yùn)動(dòng)：頭頸部可作向前,向后,向左,向右轉(zhuǎn)動(dòng),以及頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),以保持頸椎的正?；顒?dòng)度.
      ⑶腰椎運(yùn)動(dòng)：每天作腰部運(yùn)動(dòng),前屈,后仰,側(cè)彎和左右旋轉(zhuǎn)軀體,使腰部脊柱保持正常的活動(dòng)度.
      ⑷肢體運(yùn)動(dòng)：可作俯臥撐,斜撐,下肢前屈后伸,擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及游泳等.游泳既有利于四肢運(yùn)動(dòng),又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度,是AS最適合的全身運(yùn)動(dòng).
      病人可根據(jù)個(gè)人情況采取適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量,開始運(yùn)動(dòng)時(shí)可能出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)酸痛或不適,但運(yùn)動(dòng)后經(jīng)短時(shí)間休息即可恢復(fù).如新的疼痛持續(xù)2h以上不能恢復(fù),則表明運(yùn)動(dòng)過度,應(yīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量或調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式.
      3.物理治療
      理療一般可用熱療,如熱水浴,水盆浴或淋浴,礦泉溫泉浴等,以增加局部血液循環(huán),使肌肉放松,減輕疼痛,有利于關(guān)節(jié)活動(dòng),保持正常功能,防止畸形.
      4.藥物治療
      據(jù)Gram和Husby 1992年報(bào)道[28]治療AS的藥物可分為三類：①控制病情活動(dòng),影響病程進(jìn)展的藥物如柳氮磺胺吡啶,甲氨蝶呤,現(xiàn)在最新的還有療效顯著的“生物制劑”（如2007年11月上市的益賽譜——腫瘤壞死因子抗體融合蛋白）.適用于病情活動(dòng)的AS,伴外周關(guān)節(jié)炎的AS和新近發(fā)現(xiàn)的AS.②非甾體抗炎藥 適用于夜間嚴(yán)重疼痛及僵硬病人,可在睡前服用.③鎮(zhèn)痛藥與肌松藥如鎮(zhèn)痛新,強(qiáng)痛啶肌舒平,常用于長(zhǎng)期應(yīng)用非甾體類抗炎藥無效者.
      臨床常用藥物如下：
      ⑴非甾體類抗炎藥（NSAIDs） 有消化止痛,減輕僵硬和肌肉痙攣?zhàn)饔?①保泰松0.1g每日3次口服,過去常用此藥,后發(fā)現(xiàn)該藥浮腫,血尿等副作用,故目前一般不主張使用.②吲哚美辛（消炎痛）25～50mg每日3～4次口服,為目前常用的首選藥物.③其它尚有萘普生0.25g,一日2次口服；布洛芬0.1g,每日3次口服；炎痛喜康20mg每日一次口服等均可選用.④Oxaprozin[29]成人600～1200mg,每日一次,口服,小兒每日每公斤體重10～20mg口服.副作用為胃腸反應(yīng),腎臟損害,處長(zhǎng)出血時(shí)間等.妊娠及哺乳期婦女,一般首選布洛芬[22].
      ⑵柳氮磺胺吡啶（sulfasalzine,SSZ） SSZ是5-氨基水楊酸（5-ASA）和磺胺吡啶（SP）的偶氮復(fù)合物,80年代開始用于治療AS,劑量由0.25g每日3次開始,每周增加0.25g,至1.0g每日3次維持.藥效隨服藥時(shí)間的處長(zhǎng)而增加,服藥有效率半年為71%,1年為85%,2年為90%.病人癥狀改善,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及放射線征象進(jìn)步或穩(wěn)定.副作用主要為消化道癥狀,皮疹,血象及肝功改變等,但均少見.用藥期間宜定期檢查血象.
      ⑶甲氨喋呤（methotrexate,MTX） 據(jù)報(bào)道療效與SSZ相似,小劑量沖擊療法與每周1次,第一周0.5～5mg,以后每周增加2.5mg,至每周10～15mg維持.口服和靜脈用藥療效相似.副作用有胃腸反應(yīng),骨髓抑制,口腔炎,脫發(fā)等,用藥期間定期查肝功和血象,忌飲酒.
      ⑷腎上腺皮質(zhì)激素（CS） 一般情況下不用腎上腺皮激素治療AS,但在急性虹膜炎或外周關(guān)節(jié)炎用NSAIDs治療無效時(shí),可用CS局部注射或口服.Peters[30]等分別應(yīng)用甲基潑尼松龍一日1000mg/次和375mg/次靜滴治療其它藥物治療無效的急性期活性動(dòng)性AS各17和59例,連用3天,獲得較長(zhǎng)時(shí)間的緩解,高劑量組療效略好,對(duì)控制疼痛改善脊柱活動(dòng)有明顯效果,但兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.
      ⑸雷公藤多甙（Trirptrygium wilfordii hook,代號(hào)T2） 國(guó)內(nèi)最初用雷公藤酊治療AS,有消炎止痛作用,每日用12%雷公藤酊15～30ml,分3次飯后服用.病情控制后（約3～6月）,改用維持量,每日或隔日服5～10ml.以后用雷公藤的半提純品多甙片（T2）20mg,每日3次口服,療效較酊劑好,服用方便.副作用有胃腸反應(yīng),白細(xì)胞減少,月經(jīng)紊亂及精子活力降低等,停藥后可恢復(fù).
      ⑹風(fēng)濕康膠囊 風(fēng)濕康由洋金花,制馬錢子,西洋參,淫洋藿等中藥組成,每粒膠囊含藥0.25g,一般每日8粒,服用3～6月.近期控制病情10.8%,顯效40%,好轉(zhuǎn)44.2%,無效5%,總有效率為95%.減痛效果最明顯,有效率96.7%；其次改善脊柱前屈,后伸,側(cè)彎運(yùn)動(dòng),經(jīng)指地試驗(yàn),擴(kuò)胸試驗(yàn)和20m步行時(shí)間測(cè)定,功能障礙改善率為84.2%；在臨床癥狀好轉(zhuǎn)的同時(shí),血沉,C反應(yīng)蛋白,貧血均有好轉(zhuǎn),體重亦有不同程度的增加,但脊柱畸形及X線表現(xiàn)治療前后改變不明顯.副作用有口干,眼花,頭暈等.副作用隨著服藥時(shí)間的延長(zhǎng)和對(duì)藥物的適應(yīng)可逐漸消失,不需處理.
      （7）青藤堿商品名正清風(fēng)痛寧.是毛青藤中提取的一種生物堿,具有鎮(zhèn)痛,抗炎和免疫作用.正清風(fēng)痛寧化學(xué)結(jié)構(gòu)類似嗎啡,但無成癮性.可抑制肉芽增生,以利關(guān)節(jié)功能恢復(fù),且有明顯的細(xì)胞免疫興奮和減弱體液免疫反應(yīng)的作用,這種免疫調(diào)節(jié)作用與皮質(zhì)類固醇的作用相同.本品可用于治療類風(fēng)濕關(guān)炎,也可試用于強(qiáng)直性脊柱炎,對(duì)有周圍關(guān)節(jié)腫痛的強(qiáng)直性脊柱炎患者效果較佳.具有緩解癥狀,改善關(guān)節(jié)功能的作用.
      (1) 用法與用量：劑量為20mg/次,一日三次,三天后無不良反應(yīng),則可增至40mg/次,一日三次,最大劑量不宜超過60mg/次,一日三次.
      (2) 副作用：該藥的不良反應(yīng)主要為過敏反應(yīng),如皮膚搔癢,皮疹等,并可出現(xiàn)白細(xì)胞,血小板減少,用藥期間宜定期檢查血常規(guī),血小板.本品應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥；既往有藥物過敏史者,過敏性哮喘或低血壓患者慎用；孕婦或哺乳期婦女慎用.
      （8） 帕夫林是白芍總苷膠囊.有效成份為芍藥苷,芍藥內(nèi)酯苷,羥基芍藥苷,苯甲酰芍藥苷.白芍是我國(guó)傳統(tǒng)中藥,具有扶正袪邪作用.帕夫林能通過抗炎,調(diào)節(jié)免疫功能治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病,也可試用于強(qiáng)直性脊柱炎.每粒膠囊含白芍總苷300mg.
      (1) 用法與用量：口服,一次600mg（2粒）,一日2～3次,或尊醫(yī)囑.
      (2) 不良反應(yīng)：帕夫林口服給藥非常安全,對(duì)心,肝,腎,腦等重要臟器均無明顯毒性作用,可長(zhǎng)期服用,亦無致畸,致突變和致癌作用.偶有軟便,不需特殊處理,可自行消失.
      （9）火把花根片有效成分為生物堿,萜類,內(nèi)酯,酚酸類等.有祛風(fēng)除濕,舒筋活絡(luò),清熱解毒等功效.具有明顯抑制病理性免疫反應(yīng)和有抗炎鎮(zhèn)痛作用,且承受劑量加大,作用增強(qiáng).毒性試驗(yàn)表明火把花根片屬于低毒藥物,對(duì)血象,肝腎功能及肝,心,脾,腎,胸腺等臟器無明顯影響,長(zhǎng)期應(yīng)用不會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)損傷.可適用于類風(fēng)濕性及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,脈管炎,硬皮病等自身免疫性疾病.也可試用于強(qiáng)直性脊柱炎.
      (1) 用法與用量：口服,成人每次3～5片（每片0.18g）,每日3次.飯后服用.1～2月為了療程.可連續(xù)服用2～3療程.或遵醫(yī)囑.
      (2) 不良反應(yīng)：少數(shù)患者服藥后有胃脘不適,惡心感,飯后服藥可減輕.伴中,重度腎功能不全或擬生育的青年男女慎用,兒童慎用.
      風(fēng)濕康膠囊治療AS的機(jī)制,尚不明確,從治療后病人血清IgA明顯下降看,推測(cè)此藥對(duì)體液免疫有抑制作用.
      5.手術(shù)治療
      嚴(yán)重脊柱駝背畸形待病情穩(wěn)定后可作矯正手術(shù),腰椎畸形者可行脊椎截骨術(shù)矯正駝背；戲頸7胸1截骨術(shù)可矯正頸椎嚴(yán)重畸形.Rowed[31]報(bào)道21例AS病人因墮落使頸椎損傷,半數(shù)經(jīng)保守治療預(yù)后良好；另一半因頸椎復(fù)發(fā)性移位或脊椎壓迫神經(jīng)使癥狀惡化而行減壓術(shù)和內(nèi)固定術(shù),亦獲得良好效果.髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲畸形,可行全髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換術(shù)或髖關(guān)節(jié)成形術(shù),但效果不夠理想,術(shù)后易再強(qiáng)直.
      另外,深度X線和224鐳放射治療對(duì)早期AS病人減輕癥狀,改善功能有一定效果,近期緩解率可達(dá)80%～96%,但不能阻止病情的進(jìn)展,且有誘發(fā)再生障礙性貧血,白血病和橫斷性脊髓炎的危險(xiǎn),現(xiàn)已不用.抗瘧藥,金制劑,青霉胺和硫唑嘌呤等對(duì)AS無效,現(xiàn)已不用.
      對(duì)肺部病變主要是對(duì)癥治療,積極預(yù)防和治療繼發(fā)感染,心臟病變加主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重,可行主動(dòng)脈瓣手術(shù),對(duì)嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者可安裝人工心臟起搏器.
      6.代替醫(yī)療
      80年代之后,利用純天然鋸峰齒鮫,即大青鯊軟骨粉來再生人體軟骨,從內(nèi)部恢復(fù)關(guān)節(jié),徹底治療強(qiáng)制性脊柱炎,已成為各先進(jìn)國(guó)家的全新嘗試.在歐洲,鯊魚軟骨粉的萃取物已經(jīng)被認(rèn)定為藥品,美國(guó)OAM(替代醫(yī)療事務(wù)局)也把鯊魚軟骨粉當(dāng)作代替醫(yī)療的一環(huán)進(jìn)行研究和普及,而日本則采用鋸峰齒鮫軟骨粉作為代替醫(yī)療的一環(huán)運(yùn)用于強(qiáng)制性脊柱炎的臨床,并歸納出最佳服用量為7.5g/天的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),為人類徹底解決強(qiáng)制性脊柱炎帶來了新的希望.
      強(qiáng)直性脊柱炎病因
      AS的病因目前尚未完全闡明,大多認(rèn)為遺傳,感染,免疫環(huán)境因素等有關(guān)[10,11].
      1.遺傳 遺傳因素在AS的發(fā)病中具有重要作用.據(jù)流行病學(xué)調(diào)查,AS病人HLA-B27陽性率高達(dá)90％～96%,而普通人群HLA-B27陽性率僅4%～9%；HLA-B27陽性者AS發(fā)病率約為10%～20%,而普通人群發(fā)病為1‰～2‰,相差約100倍.有報(bào)道,AS一組親屬患AS的危險(xiǎn)性比一般人高出20～40倍[12],國(guó)內(nèi)調(diào)查AS一級(jí)親屬患病率為24.2%,比正常人群高出120倍.HLA-B27陽性健康者,親屬發(fā)生AS的機(jī)率遠(yuǎn)比HLA-B27陽性AS病人親屬低.所有這些說明HLA-B27在AS發(fā)病中是一個(gè)重要因素.