冠心病、心絞痛

      病情分析：
      心絞痛（angina pectoris)是冠狀動(dòng)脈供血不足,心肌急劇的,暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥.其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺(jué),可伴有其他癥狀,疼痛主要位于胸骨后部,可放射至心前區(qū)與左上肢,常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí),每次發(fā)作3～5min,可數(shù)日一次,也可一日數(shù)次,休息或用硝酸酯制劑后消失.本病多見(jiàn)于男性,多數(shù)病人在40歲以上,勞累,情緒激動(dòng),飽食,受寒,陰雨天氣,急性循環(huán)衰竭等為常見(jiàn)的誘因.典型心絞痛發(fā)作是突然發(fā)生的位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性,悶脹性或窄息性疼痛,亦可能波及大部分心前區(qū),可放射至左肩,左上肢前內(nèi)側(cè),達(dá)無(wú)名指和小指,偶可伴有瀕死的恐懼感覺(jué),往往迫使病人立即停止活動(dòng),重者還出汗.疼痛歷時(shí)1～5分鐘,很少超過(guò)15分鐘；休息或含有硝酸甘油片,在1～2分鐘內(nèi)（很少超過(guò)5分鐘）消失.常在體力勞累,情緒激動(dòng)（發(fā)怒,焦急,過(guò)度興奮）,受寒,飽食,吸煙時(shí)發(fā)生貧血,心動(dòng)過(guò)速或休克亦可誘發(fā).不典型的心絞痛,疼痛可位于胸骨下段,左心前區(qū)或上腹部,放射至頸,下頜,左肩胛部或右前胸,疼痛可很快或僅有左前胸不適發(fā)悶感.
      指導(dǎo)意見(jiàn)：
      【（一）發(fā)作時(shí)的治療 】
      1.休息 發(fā)作時(shí)立刻休息,一般病人在停止活動(dòng)后癥狀即可消除.
      2.藥物治療 較重的發(fā)作,可使用作用快的硝酸酯制劑.這類(lèi)藥物除擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,降低其阻力,增加其血流量外,還通過(guò)對(duì)周?chē)艿臄U(kuò)張作用,減少靜脈回心血量,降低心室容量,心腔內(nèi)壓,心排血量和血壓,減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧,從而緩解心絞痛.
      ⑴硝酸甘油（nitroglycerin）：可用0.3～0.6mg片劑,置于舌下含化,使迅速為唾液所溶解而吸收,1～2分鐘即開(kāi)始起作用,約半小時(shí)后作用消失.對(duì)約92%的病人有效,其中76%在3分鐘內(nèi)見(jiàn)效.延遲見(jiàn)效或完全無(wú)效時(shí)提示病人并非患冠心病或患嚴(yán)重的冠心病,也可能所含的藥物已失效或未溶解,如屬后者可囑病人輕輕嚼碎之繼續(xù)含化.長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用可由于產(chǎn)生耐藥性而效力減低,停用10天以上,可恢復(fù)有效.近年還有噴霧劑和膠囊制劑可用.不良作用有頭昏,頭脹痛,頭部跳動(dòng)感,面紅,心悸等,偶有血壓下降,因此第一次用藥時(shí),病人宜取平臥位,必要時(shí)吸氧.
      ⑵二硝酸異山梨醇（isosorbidedinitrate,消心痛）：可用5～10mg,舌下含化,2～5分鐘見(jiàn)效,作用維持2～3小時(shí).或用噴霧劑噴入口腔,每次1.25mg,1分鐘見(jiàn)效.
      ⑶亞硝酸異戊酯（anylnitrite）：為極易氣化的液體,盛于小安瓿內(nèi),每安瓿0.2ml,用時(shí)以手帕包裹敲碎,立即蓋于鼻部吸入.作用快而短,約10～15秒內(nèi)開(kāi)始,幾分鐘即消失.本藥作用與硝酸甘油相同,其降低血壓的作用更明顯,宜慎用.同類(lèi)制劑還有亞硝酸辛酯（octylnitrite）.
      在應(yīng)用上述藥物的同時(shí),可考慮用鎮(zhèn)靜藥.
      【（二）緩解期的治療 】
      宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素.調(diào)節(jié)飲食,特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過(guò)飽；禁絕煙酒.調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng),但以不致發(fā)生疼痛癥狀為度；一般不需臥床休息.在初次發(fā)作（初發(fā)型）或發(fā)作加多,加重（惡化型）,或臥位型,變異型,中間綜合征,梗塞后心絞痛等,疑為心肌梗塞前奏的病人,應(yīng)予休息一段時(shí)間.
      使用作用持久的抗心絞痛藥物,以防心絞痛發(fā)作,可單獨(dú)選用,交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用下列作用持久的藥物.1.硝酸酯制劑
      ⑴硝酸異山梨醇：口服二硝酸異山利醇3次/d,每次5～10mg；服后半小時(shí)起作用,持續(xù)3～5小時(shí).單硝酸異山梨醇（isosorbidemononitrate）20mg,2次/d.
      ⑵四硝酸戊四醇酯（pentaerythritoltetranitrate）：口服3～4次/d,每次10～30mg；服后1～1?小時(shí)起作用,持續(xù)4～5小時(shí).
      ⑶長(zhǎng)效硝酸甘油制劑：服用長(zhǎng)效片劑使硝酸甘油持續(xù)而緩慢釋放,口服后半小時(shí)起作用,持續(xù)可達(dá)8～12小時(shí),可每8小時(shí)服1次,每次2.5mg.用2%硝酸甘油軟膏或膜片制劑（含5～10mg）涂或貼在胸前或上壁皮膚,作用可能維持12～24h.
      2.β受體阻滯劑（β阻滯劑）具有阻斷擬交感胺類(lèi)對(duì)心率和心收縮力受體的刺激作用,減慢心率,降低血壓,減低心肌收縮力和氧耗量,從而緩解心絞痛的發(fā)作.此外,還減低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反應(yīng),使在同一運(yùn)動(dòng)量水平上心肌氧耗量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動(dòng)脈（阻力血管）縮小,從而使更多的血液通過(guò)極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)（輸送血管）流入缺血區(qū).用量要大.不良作用有心室噴血時(shí)間延長(zhǎng)和心臟容積增加,這是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭,但其使心肌氧耗量減少的作用遠(yuǎn)超過(guò)其不良作用.常用制劑有：①普萘洛爾（propranolol）3～4次/d,每次10mg,逐步增加劑量,用到100～200mg/d.②氧烯洛爾（oxprenolol）3次/d,每次20～40mg.③阿普洛爾（alprenolol）3次/d,每次25～50mg.④吲哚洛爾（pindolol）3次/d,每次5mg,逐步增至60mg/d.⑤索他洛爾（sotalol）3次/d,每次20mg,逐步增至每日240mg.⑥美托洛爾（metoprolol）50～100mg2次/d.⑦阿替洛爾（atenolol）,25～75mg2次/d.⑧醋丁洛爾（acebutolol）200～400mg/d.⑨納多洛爾（nadolol）40～80mg1次/d等.
      β阻滯劑可與硝酸酯合用,但要注意：①β阻滯劑與硝酸酯有協(xié)同作用,因而劑量應(yīng)偏小,開(kāi)始劑量尤其要注意減小,以免引起體位性血壓等不良反應(yīng)；②停用β阻滯劑時(shí)應(yīng)逐步減量,如突然停用誘發(fā)心肌梗塞的可能；③心功能不全,支氣管哮喘以及心動(dòng)過(guò)緩者不宜用.其減慢心律的副作用,限制了劑量的加大.
      3.鈣通道阻滯劑本類(lèi)藥物抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),也抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用.因而抑制心肌收縮,減少心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,解除冠狀動(dòng)脈痙攣,改善心內(nèi)膜下心肌的血供；擴(kuò)張周?chē)?降低動(dòng)脈壓,減輕心臟負(fù)荷；還降低血液粘度,抗血小板聚集,改善心肌的微循環(huán).常用制劑有：①維拉帕米（verapamil）80～120mg3次/d,緩釋劑240～480mg1次/d不良作用有頭暈,惡心,嘔吐,便秘,心動(dòng)過(guò)緩,PR間期延長(zhǎng),血壓下降等.②硝苯地平（nifedipine）10～20mg3次/d,亦可舌下含用；緩釋劑30～80mg1次/d不良作用有頭痛,頭暈,乏力,血壓下降,心率增快等.③地爾硫卓（diltiazem）30～90mg3次/d,緩釋劑90～360mg1次/d.不良作用有頭痛,頭暈,失眠等.新的制劑有尼卡地平（nicardipine）10～20mg3次/d,尼索地平（nisoldipine）20mg2次/d,氨氯地平（amlodipine）5～10mg1次/d,非洛地平（felodipine）5～20mg1次/d,芐普地爾（bepridil）200～400mg1次/d等.
      治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好.本類(lèi)藥可與硝酸酯同服,其中硝苯地平尚可與β阻滯劑同服,但維拉帕米和地爾硫卓與β阻滯劑合用時(shí)則有過(guò)度抑制心臟的危險(xiǎn).停用本類(lèi)藥時(shí)也宜逐漸減量然后停服,以免發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣.
      4.冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的血管擴(kuò)張劑,從理論上說(shuō)將能增加冠狀動(dòng)脈的血流,改善心肌的血供,緩解心絞痛.但由于冠心病時(shí)冠狀動(dòng)脈病變情況復(fù)雜,有些血管擴(kuò)張劑如雙嘧達(dá)莫,可能擴(kuò)張無(wú)病變或輕度病變的動(dòng)脈較擴(kuò)張重度病變的動(dòng)脈遠(yuǎn)為顯著,減少側(cè)支循環(huán)的血流量,引起所謂“冠狀動(dòng)脈竊血”,增加了正常心肌的供血量,使缺血心肌的供血量反而更減少,因而不再用于治療心絞痛.目前仍用的有：①嗎多明（molsidomine）1～2mg2～3次/d,不良反應(yīng)有頭痛,面紅,胃腸道不適等.②胺碘酮（amiodarone）100～200mg3次/d,也用于治療快速心律失常,不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng),藥疹,角膜色素沉著,心動(dòng)過(guò)緩,甲狀腺功能障礙等.③乙氧黃酮（efloxate）30～60mg2～3次/d.④卡波羅孟（carbocromen）75～150mg3次/d.⑤奧昔非君（oxyfedrine）8～16mg3～4次/d.⑥氨茶堿100～200mg3～4次/d.⑦罌粟堿30～60mg3次/d等.
      生活護(hù)理：
      大多數(shù)病人,尤其是穩(wěn)定型心絞痛病人,經(jīng)治療后癥狀可緩解或消失,充分的側(cè)支循環(huán)建立后可長(zhǎng)時(shí)間不發(fā)作疼痛.初發(fā)型心絞痛,惡化型心絞痛,臥位型心絞痛,變異型心絞痛和中間綜合征中的一部分,可能發(fā)生心肌梗塞,故又有人稱(chēng)之為“梗塞前心絞痛”.
      關(guān)于心絞痛發(fā)病原理至今尚無(wú)定論,對(duì)其爭(zhēng)議可追溯到本世紀(jì)初.ＣＯＬＢＥＣＫ于８０多年前提出心肌缺血的疼痛是由于心室壁的牽張所致（即機(jī)械假說(shuō)）,２０年后,ＬＥＷＩＳ則認(rèn)為疼痛與心肌局部釋放的某些物質(zhì)有關(guān)（即化學(xué)假說(shuō)）.這兩派學(xué)說(shuō)爭(zhēng)論了數(shù)十年,現(xiàn)在看來(lái)機(jī)械假說(shuō)已不太可能解釋心絞痛,相反,化學(xué)假說(shuō)卻得到了實(shí)驗(yàn)的證實(shí).實(shí)驗(yàn)證明,心肌缺血缺氧所產(chǎn)生的致痛物質(zhì)有腺苷,乳酸,鉀離子,氫離子和血漿激肽類(lèi)等.心臟的感受器主要是交感神經(jīng)末梢,這些神經(jīng)末梢在內(nèi)臟器官上的分布數(shù)量遠(yuǎn)不如軀體感受器,主要分布在小冠狀動(dòng)脈的近端.當(dāng)心肌發(fā)生缺血缺氧時(shí),局部產(chǎn)生的代謝致痛物質(zhì)刺激這些感受器,引發(fā)痛覺(jué)的神經(jīng)沖動(dòng),通過(guò)第１－４胸交感神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)到相應(yīng)的脊髓節(jié)段,經(jīng)傳入神經(jīng)傳至大腦皮層而產(chǎn)生疼痛.因內(nèi)臟產(chǎn)生的痛覺(jué)常反映在脊髓相應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域,所以在心絞痛時(shí)反映出來(lái)的常是胸前區(qū)疼痛,主要位于胸骨后或心前區(qū),并向左肩及左前臂放射,以此類(lèi)推,可以解釋心絞痛的眾多不同類(lèi)型.