車(chē)禍腦部手術(shù)后金葡菌感染怎么治？

      加強(qiáng)支持療法,對(duì)原發(fā)或遷徒性化膿病灶要及時(shí)切開(kāi)引流,要積極輸液,補(bǔ)充血容量,糾正休克,必要時(shí)可輸血.有酸中毒時(shí)要用5%碳酸氫鈉150～200ml/次,最好分次給,而不是一次給大量.如有低血鉀或低血鈉時(shí)要補(bǔ)充生理鹽水及氯化鉀.有糖尿病等原發(fā)病者需積極控制原發(fā)病,以改善機(jī)體的抵抗力.
      1.一般感染：如金葡菌引起的食物中毒主要是腸毒素,病程有自限性,輸液及糾正電解質(zhì)紊亂即可,不必用抗生素.癤腫在切開(kāi)引流前后可口服TMPco 2片,2次/d,紅霉素 0.375g,3次/d或利福平300mg,2～3次/d,空腹服.由于金葡菌產(chǎn)生青霉素酶,耐藥菌株逐增多,青霉素G除個(gè)別對(duì)之敏感者應(yīng)用外,目前已少用.臨床皮膚軟組織感染重者,可在口服上述三藥之一,外加肌注慶大霉素8萬(wàn)u,2次/d（或根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量）,或肌注丁胺卡那0.2g,2次/d.病人可在門(mén)診隨訪.
      2.嚴(yán)重金葡菌感染：需于住院前在急診室抽血培養(yǎng)后立即聯(lián)合靜脈應(yīng)用抗生素.
      （1）新青Ⅱ（苯甲異噁唑青霉素）或頭孢噻吩（先鋒Ⅰ號(hào)）：4～8g/d,每6～8h靜脈滴注,加上氨基糖甙類(lèi)慶大霉素8萬(wàn)u,靜脈注射,2～3次/d,或丁胺卡那0.2g,肌注,2次/d.
      （2）對(duì)青霉素敏感的金葡菌：可用青霉素G1200萬(wàn)～1800萬(wàn)u/d,分次靜脈滴注,加慶大或丁胺卡那,劑量同前.
      （3）頭孢唑啉頭孢氰美唑：6～8g/d,分次靜脈滴注,加慶大或丁胺卡那.
      （4）紅霉素1.2～1.8g/d和氯霉素1～2g/d,分次靜脈緩滴,要將紅,氯霉素溶在500ml液內(nèi)滴注.對(duì)青霉素或頭孢菌素過(guò)敏者可考慮用此方案.
      （5）萬(wàn)古霉素1～2g/d ,分次靜脈滴注,或和慶大（丁胺卡那）聯(lián)合用.萬(wàn)古和氨基糖甙類(lèi)均對(duì)腎功能有損害,因此用藥過(guò)程中要嚴(yán)密觀察尿常規(guī)和腎功能.此方案用于對(duì)多種抗生素耐藥金葡菌.
      
      

      細(xì)菌,真菌或寄生蟲(chóng)等病原體侵入腦實(shí)質(zhì)引起的化膿性炎癥,繼而形成膿腫.腦實(shí)質(zhì)內(nèi)形成膿腔,臨床上表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高癥狀,局部定位體征和感染性癥狀.后兩種病原體所致的腦膿腫極少見(jiàn).可在任何年齡發(fā)生,以兒童和青壯年多見(jiàn).發(fā)病率占神經(jīng)外科住院病人 2％左右,男女比例約2.5：1.
      病因及病原體 腦膿腫絕大多數(shù)繼發(fā)于體內(nèi)某處的化膿性病灶.根據(jù)感染來(lái)源的不同,腦膿腫可分為五大類(lèi)：
      ①耳源性腦膿腫,約占全部腦膿腫的半數(shù),并以化膿性中耳炎和乳突炎并發(fā)膽脂瘤引起的最多見(jiàn).大約 2/3發(fā)生在大腦顳葉,1/3發(fā)生在小腦半球,其他腦葉少見(jiàn).膿腫大多單發(fā),但多見(jiàn)多房膿腫.中耳炎和乳突炎時(shí),細(xì)菌侵蝕鼓室壁,造成化膿性骨髓炎,然后破壞鼓室蓋,乳突小房頂或巖骨后方,炎癥累及各層腦膜,細(xì)菌通過(guò)血管及其周?chē)g隙進(jìn)入腦組織.炎癥向上發(fā)展即形成顳葉腦膿腫,向后發(fā)展即形成小腦膿腫.小兒由于乳突骨質(zhì)薄,中耳感染容易通過(guò)乳突氣房和特勞特曼氏三角（迷路三角.上方為巖上竇,下方為面神經(jīng)管,后方為乙狀竇）蔓延到小腦半球引發(fā)膿腫.
      ②鼻源性腦膿腫,少見(jiàn).額竇,上頜竇,篩竇的化膿感染引起的腦膿腫多發(fā)生在額葉底部和前部,蝶竇的炎癥可引起垂體,顳葉或顱底的膿腫.
      ③血源性腦膿腫,約占1/4.身體某個(gè)部位發(fā)生化膿性感染后,感染灶內(nèi)膿性栓子脫落,隨血流遷棲到腦白質(zhì),形成腦膿腫.此類(lèi)腦膿腫1/3~1/2為多發(fā).分布在大腦中動(dòng)脈供血區(qū),好發(fā)于額葉和頂葉.原發(fā)灶如膿胸,肺膿瘍,支氣管擴(kuò)張感染,癤腫等.其他遠(yuǎn)隔部位的膿栓可來(lái)自細(xì)菌性心內(nèi)膜炎.先天性心臟病如房室間隔缺損時(shí)常并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,大量血液不經(jīng)肺循環(huán)而直接進(jìn)入體循環(huán),化膿性栓子脫落后沿動(dòng)脈進(jìn)入腦白質(zhì)可引起膿腫(此類(lèi)也稱(chēng)心源性腦膿腫).頭面部癤和癰,顱骨骨髓炎,牙槽膿腫時(shí),膿栓可通過(guò)頭面靜脈與顱內(nèi)靜脈的交通支進(jìn)入顱內(nèi)（這些交通支無(wú)靜脈瓣）,形成腦膿腫.腹腔,盆腔膿腫和泌尿系感染時(shí),膿性栓子可由脊柱周?chē)撵o脈叢經(jīng)吻合支進(jìn)入椎管內(nèi)靜脈叢,經(jīng)椎靜脈入顱形成膿腫.
      ④外傷性腦膿腫,開(kāi)放性顱腦損傷,早期清創(chuàng)不徹底或延遲清創(chuàng),細(xì)菌,骨碎片和異物進(jìn)入腦內(nèi),形成膿腫.膿腫多在外傷早期形成,但也有數(shù)月乃至數(shù)年后形成者.此類(lèi)腦膿腫多為單發(fā).往往發(fā)生在創(chuàng)面和有碎骨,異物處.顱底開(kāi)放性骨折和腦部手術(shù)后,也可偶發(fā)膿腫.
      ⑤隱源性腦膿腫,感染源多不明顯或隱蔽.可能由于腦部感染較輕,身體抵抗力強(qiáng),應(yīng)用抗生素后感染暫時(shí)被控制.但往往腦實(shí)質(zhì)內(nèi)已潛有細(xì)菌,當(dāng)?shù)挚沽ο陆禃r(shí),細(xì)菌又繁殖起來(lái)形成膿腫.此類(lèi)腦膿腫病程長(zhǎng),癥狀體征似腦瘤,不易鑒別,常在術(shù)中穿刺出膿液才確定.近來(lái)因廣泛使用抗菌素,此類(lèi)腦膿腫有增多趨勢(shì).
      腦膿腫的病原體多為化膿性細(xì)菌,如葡萄球菌（金黃色或白色葡萄球菌）,鏈球菌（溶血性,草綠色和厭氧鏈球菌,肺炎鏈球菌）,變形桿菌,大腸桿菌,綠膿桿菌等.偶有樊尚氏桿菌,傷寒桿菌和副大腸桿菌類(lèi)革蘭氏染色陰性桿菌所致者.約1/4為混合細(xì)菌感染.感染源不同,致病菌亦不同.如耳源性腦膿腫為變形桿菌,金黃色葡萄球菌,大腸桿菌或其他革蘭氏染色陰性桿菌單獨(dú)或混合感染.且病原體往往與耳部感染細(xì)菌一致.鼻源性腦膿腫的病原體以肺炎鏈球菌和化膿性鏈球菌多見(jiàn).胸源性腦膿腫的致病菌多為肺炎鏈球菌,化膿性鏈球菌,金黃色葡萄球菌,多有厭氧菌混合感染.心源性腦膿腫的致病菌以甲型或乙型溶血性鏈球菌為多.腹,盆腔感染所致的以大腸桿菌為多.外傷感染性腦膿腫多為金黃色葡萄球菌,變形桿菌,大腸桿菌混合感染.大多數(shù)腦膿腫的膿液培養(yǎng)陰性,這與運(yùn)用了抗生素或未做厭氧菌培養(yǎng)有關(guān),故應(yīng)強(qiáng)調(diào)做厭氧培養(yǎng).而且膿液抽出后應(yīng)立即接種到培養(yǎng)基,才能培養(yǎng)出細(xì)菌,膿液還應(yīng)做藥敏試驗(yàn),以便指導(dǎo)用藥.從抽出的膿液也可估計(jì)細(xì)菌類(lèi)別,如金黃色葡萄球菌所致的腦膿腫,膿液黃色粘稠,鏈球菌所致的膿液黃白色稀薄,綠膿桿菌所致的膿液發(fā)綠有腥臭味,大腸桿菌所致的膿液有糞便惡臭.弓形蟲(chóng),阿米巴,隱球菌,諾卡氏菌等所致的腦膿腫較少見(jiàn).
      腦膿腫的病理變化和臨床表現(xiàn) 腦膿腫的形成經(jīng)過(guò)三個(gè)階段.①急性腦炎期,細(xì)菌進(jìn)入腦白質(zhì),病灶區(qū)出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn),腦組織軟化壞死,出現(xiàn)許多小液化灶,病灶周邊水腫.若病灶靠近腦淺表處,則有腦膜炎反應(yīng).此期病人出現(xiàn)全身急性感染中毒癥狀,如高熱頭痛,嘔吐,嗜睡,全身乏力,頸部抵抗.末梢血中粒細(xì)胞增高,血沉增快.一般病程1~2周.用抗生素后全身癥狀很快緩解.隱源性腦膿腫可無(wú)全身中毒癥狀.②化膿階段,此時(shí)軟化壞死炎性灶形成膿液,許多壞死化膿灶逐漸融合成膿腔,膿腔逐漸增大,有時(shí)膿腔間仍有間隔成為多房膿腔.膿腔周?chē)胁灰?guī)則炎性細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)形成一薄層包膜,但與鄰近腦水腫組織和神經(jīng)膠質(zhì)增生帶尚無(wú)明顯界限.此時(shí)病人全身感染癥狀好轉(zhuǎn)或消失,此階段可稱(chēng)潛伏期.潛伏期長(zhǎng)短不一,可以數(shù)天到數(shù)月.③包膜形成階段；膿腔壁的肉芽組織和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞纖維化而形成一個(gè)堅(jiān)韌的包膜.包膜形成的快慢與病原體種類(lèi)和毒性,機(jī)體抵抗力,抗生素使用有關(guān).腦膿腫可以是單發(fā),也可以是單發(fā)多房或多發(fā).包膜一般于2~3周內(nèi)初步形成,完整包膜形成需4~8周.隨包膜的逐漸形成和膿腔的增大,顱內(nèi)壓逐漸升高.局灶癥狀也相繼出現(xiàn).病情發(fā)展快者易出現(xiàn)腦疝.顳葉膿腫容易發(fā)生顳葉鉤回疝（小腦幕切跡疝）,小腦膿腫易發(fā)生小腦扁桃體疝（枕大孔疝）.此時(shí)病人突然昏迷,病灶側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大.呼吸淺表,減緩或停止,脈搏遲緩,血壓上升后下降.另一種是腦膿腫破裂.見(jiàn)于鄰近腦室的和腦淺表處的膿腫,當(dāng)膿腔壓力增大或腔壁較薄時(shí)（常在全身用力,腰穿快速或大量放液或腦室造影）突然破入同側(cè)腦室或蛛網(wǎng)膜下腔,形成急性化膿性腦室炎或腦膜炎.病人突然高熱,昏迷,抽搐,末梢血和腦脊液粒細(xì)胞劇增.死亡率極高.
      腦膿腫的診斷 依靠一般腦部感染征象和局部癥狀,以及有關(guān)輔助檢查,如①腦穿和腦脊液化驗(yàn)（腰穿應(yīng)小心操作）.若腦壓明顯升高,則不要放液,只留少量腦脊液做常規(guī)和生物化學(xué)檢查.通常膿腫早期,腦壓稍高,包膜形成后腦壓明顯升高.腦脊液白細(xì)胞數(shù)可增高,包膜形成后白細(xì)胞數(shù)可正常,而腦脊液蛋白質(zhì)可增加到1~2g/L(100~200mg％),若膿腫在腦淺表或腦室壁,腦脊液蛋白質(zhì)增加更明顯.當(dāng)發(fā)生腦疝時(shí),由于椎管梗阻,腦壓不能下傳到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔,于是腦壓反而不高.②腦超聲波檢查.大腦半球膿腫時(shí),超聲檢查可發(fā)現(xiàn)中線波向?qū)?cè)移位,可見(jiàn)膿腔的多次反射波.小腦膿腫,超聲顯示雙側(cè)室擴(kuò)大.③ X射線頭顱平片檢查.耳源性腦膿腫時(shí),同側(cè)中耳和乳突有炎癥改變,X射線檢查還可發(fā)現(xiàn)膽脂瘤和巖骨骨質(zhì)破壞.鼻源性腦膿腫時(shí),可發(fā)現(xiàn)額竇,上頜竇,篩竇,喋竇不充氣,骨質(zhì)模糊,有液平面.顱內(nèi)壓增高,顱平片顯示指壓痕增多,和（或）鈣化的松果體移位.顱骨骨髓炎引起腦膿腫時(shí),顱骨有炎性改變.外傷腦膿腫時(shí),可發(fā)現(xiàn)顱骨碎片和金屬異物.④特殊造影.頸總動(dòng)脈血管造影對(duì)幕上腦膿腫可行定位.⑤電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT),是一種既安全又準(zhǔn)確的診斷手段.腦膿腫呈高密度環(huán)狀影像,中心低密度的單房,多房或多發(fā)病灶,病灶所在部位,腦室移位情況和腦水腫帶寬窄均可顯示.反復(fù)做CT掃描可以觀察腦膿腫形成三個(gè)階段的組織學(xué)影象,穿刺術(shù)后可用CT觀察膿腔演變過(guò)程.有條件的地方,CT檢查應(yīng)作為診斷腦膿腫的首選手段.⑥磁共振檢查,有助于確診腦膿腫.適合于顱底,腦干部位檢查.膿腫表現(xiàn)為一環(huán)狀高信號(hào)帶和中心低信號(hào)區(qū).磁共振又可用于三方位影像定位.
      腦膿腫的鑒別診斷 腦膿腫應(yīng)與下述病變做鑒別：①化膿性腦膜炎,有高熱,脈快,腦膜刺激征明顯,但無(wú)局限神經(jīng)定位征,腦脊液白細(xì)胞和蛋白質(zhì)增高,腦超聲檢查,腦血管造影和CT掃描均正常.②硬膜外或硬膜下積膿,常與腦膿腫合并存在,很少獨(dú)立發(fā)生.腦血管造影腦表面為一無(wú)血管區(qū),CT發(fā)現(xiàn)腦表面有半月形低密度影.③血栓性竇感染,細(xì)菌栓子脫落,沿靜脈竇擴(kuò)散所致,表現(xiàn)為周期性膿毒敗血癥,不規(guī)則寒戰(zhàn),弛張熱,脈快,末梢血粒細(xì)胞增加,但腦脊液無(wú)改變,可借助腦超聲,腦血管造影和CT掃描鑒別.④化膿性迷路炎,由化膿性中耳炎所致,癥狀類(lèi)似小腦膿腫,但頭痛較輕,嘔吐,眩暈嚴(yán)重,眼震多呈自發(fā)水平和旋轉(zhuǎn)混合型,共濟(jì)失調(diào)為雙側(cè)性或不明顯,無(wú)腦膜刺激征,無(wú)視乳頭水腫,腰穿正常.⑤腦腫瘤,發(fā)病緩慢,無(wú)感染病史,僅顱內(nèi)壓增高,腦脊液細(xì)胞正常,經(jīng)顱平片,血管造影,CT掃描不難鑒別.
      治療 應(yīng)根據(jù)病理不同階段,病情急緩,膿腫部位范圍,機(jī)體抵抗力和機(jī)體反應(yīng)好壞選擇治療方案.在急性腦炎期和化膿期,主要用抗生素治療,脫水療法,全身支持療法和調(diào)整好水電解質(zhì)平衡,促使炎癥消退或局限.膿腫包膜形成后應(yīng)積極選擇手術(shù)治療,手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行,避免發(fā)生腦疝.手術(shù)方法有膿腫穿刺引流術(shù)和膿腫切除術(shù).①膿腫穿刺引流術(shù),其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單,對(duì)組織創(chuàng)傷小,適合各種部位單發(fā)膿腫.約1/3病人可痊愈.②膿腫摘除術(shù),適用于膿腫包膜形成完整,身體耐受性好,膿腫位置不深且又不在功能區(qū)病人.③立體定向抽膿術(shù),適用于多發(fā)腦膿腫和腦干膿腫,可在立體定向下穿刺抽膿.