玻璃體出血應(yīng)如何用藥和治療

      玻璃體出血是眼外傷或視網(wǎng)膜血管性疾病造成視力危害的一種常見并發(fā)癥.一方面,出血不僅使屈光介質(zhì)混濁,妨礙光線達(dá)到視網(wǎng)膜,而且能對眼部組織產(chǎn)生嚴(yán)重破壞作用；另一方面,機(jī)體對出血的反應(yīng)可使血液逐漸被清除.在不同的病例,玻璃體出血的后果有很大不同,應(yīng)根據(jù)原發(fā)傷病,下班體出血量的多少,出血吸收的情況及眼部反應(yīng)的表現(xiàn)等,適時給于恰當(dāng)?shù)呐R床處理.
      玻璃體周圍組織如視網(wǎng)膜,葡萄膜的血管破裂時,血液流入并積聚于玻璃體內(nèi)的現(xiàn)象.視網(wǎng)膜血管病,血液病,眼內(nèi)腫瘤,視網(wǎng)膜破孔和外傷等均可引起.出血量少時表現(xiàn)為飛蚊癥.量多時為紅視癥 ,大量玻璃體出血嚴(yán)重影響視力.少量玻璃體出血易被吸收,玻璃體可恢復(fù)透明,大量出血則較難吸收,若反復(fù)多次出血最后形成致密的膜,此膜收縮牽引可繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離.故對玻璃體出血應(yīng)盡快查明原因及早治療.主要是針對病因治療原發(fā)病.有新鮮出血時,病人應(yīng)臥床休息,口服止血藥,防止再出血.出血量多,眼壓高時,需控制繼發(fā)性青光眼.用多種方法,促使玻璃體內(nèi)出血早日吸收 ,常用藥物有透明質(zhì)酸酶
      【診斷】
      超聲波檢查對玻璃體出血有較大的診斷價值,尤其在不能直接看到時.少量彌散性的出血用B型超聲波檢查可能得到陰性結(jié)果,這是因為在玻璃體內(nèi)缺乏足夠的回聲界面.而A型超聲掃描對此可能顯示出低基線的回聲.玻璃體出血較致密時,無論A型或B型超聲檢查都可看到低度到中度振幅的散在回聲.當(dāng)用高敏感度掃描時,出血的致密度和分布顯示的更清楚；降低敏感性的掃描可以使回聲振幅下降,多數(shù)回聲點被清除掉,因此能確定是否同時存在視網(wǎng)膜脫離.玻璃體出血引起的玻璃體后脫離,在超聲圖像診斷時應(yīng)與視網(wǎng)膜脫離相鑒別.脫離的視網(wǎng)膜常呈高振幅的回聲,在改變敏感度時,視網(wǎng)膜回聲變化不大.脫離的視網(wǎng)膜?？勺粉櫟礁街幓蛞暠P,在牽拉性視網(wǎng)膜脫離會呈現(xiàn)出牽拉的形態(tài).在單純的玻璃體后脫離,玻璃體后界面在眼球轉(zhuǎn)動時有明顯的后運(yùn)動,降低機(jī)器的敏感度時回聲振幅減弱.因此,超聲波檢查能夠確定眼球后段外傷與玻璃體出血的程度,是否合并有視網(wǎng)膜脫離等病變,判斷視力預(yù)后,必要時可以重復(fù)檢查.
      對玻璃體出血的診斷應(yīng)包括原發(fā)?。ɑ驗橥鈧裕?；對出血量的多少,我們建議按玻璃體混濁的程度分為四級,“±”或Ⅰ級,皀極少量出血不影響眼底觀察；“+”或Ⅱ級,指眼底紅光反射明顯,或上方周邊部可見視網(wǎng)膜血管；“++”或Ⅲ級,指部分眼底有紅光反射,下半無紅光反射；“+++”或Ⅳ級,指眼底無紅光反射.
      【治療措施】
      在大多數(shù)病例,玻璃體出血的自發(fā)吸收需要4～6個月時間,雖然視網(wǎng)膜前出血可在數(shù)天至數(shù)周之間約會散.因此,在開始治療之前,一般認(rèn)為應(yīng)觀察3～4個月,如果在這期間玻璃體混濁沒有明顯減輕,說明自發(fā)吸收緩慢或完全吸收的可能性較小.
      藥物療法 試圖促進(jìn)血液的吸收.但尚無一種藥物確認(rèn)有肯定的療效.由于玻璃體出血的病例各不相同,難以進(jìn)行隨機(jī)對照的臨床試驗來評價某一藥物或非手術(shù)療法的效果.文獻(xiàn)中報告較多的是尿激酶玻璃體內(nèi)注射.應(yīng)用尿激酶的機(jī)理是,此酶能激活血塊中的纖維蛋白溶解酶原,使血塊溶解破碎,還可能增加眼部毛細(xì)血管的通透性,促進(jìn)血液吸收.玻璃體注射可在散瞳,局麻下進(jìn)行,作2條直肌的牽引縫線固定眼球,術(shù)前給0.5g醋氮酰胺口服以降低眼壓,在注射前也可行前房穿刺軟化眼球,然后通過睫狀體平部向玻璃體內(nèi)注射0.3ml尿激酶25000ploug單位（蒸餾水溶解）.在6～8周后,如果玻璃體仍不透明,可再重復(fù)注射一次.玻璃體內(nèi)注射尿激酶后常引起前房積膿,需要3～6天才能消退.眼壓也可能有一過性升高,可在術(shù)后1～2周內(nèi)口服醋氮酰胺0.25g,每日4次.Campman-Smith治療27例（34眼）,10眼視力進(jìn)步,10眼無變化,3眼惡化.陳道瑜等采用結(jié)膜下注射法,療效與上述結(jié)果近似.在動物實驗中,Koziol等給猴眼玻璃體內(nèi)注射尿激酶22500CTA單位,結(jié)果對玻璃體血液的清除無明顯作用.在未經(jīng)過嚴(yán)格病例對照的報告中,對出血吸收緩慢的病人,用尿激酶6000～10000IU作球旁注射,每周1次,共8～10次,取得一定療效.其它藥物,包括具有活血化瘀作用的復(fù)方中藥制劑,如復(fù)方丹參液,復(fù)方樟柳堿也在臨床中應(yīng)用,其療效有待進(jìn)一步評價.
      物理療法 曾有報告用超聲波治療玻璃體出血,但實驗表明,完全劑量的超聲波無加速血液吸收的作用.Coleman等認(rèn)為,超聲波能促進(jìn)玻璃體膜的吸收.氬激光也曾試用于擊射玻璃體內(nèi)的凝血塊,可使血塊氣化,松解離解,紅細(xì)胞破裂,巨噬細(xì)胞活力增強(qiáng),血液的吸收加速.但可能僅適用于有明顯的凝血塊而且周圍介質(zhì)透明的病例.
      手術(shù)治療 玻璃體切除術(shù)最適宜于眼外傷（如挫傷,裂傷,穿孔傷或破裂傷）引起的玻璃體出血病例.
      1.眼外傷性玻璃體出血的早期玻璃體切除術(shù) 實驗和臨床研究表明,傷后1～2周內(nèi)手術(shù)較為適宜,此期切除眼的血塊和炎性產(chǎn)物,能避免血液對創(chuàng)傷修復(fù)過程的過度刺激,減少眼內(nèi)纖維組織增生和牽拉性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的機(jī)會,視力恢復(fù)的可能性較大.
      2.術(shù)中或術(shù)后出血的處理 有報告說明在灌注液中加入凝血酶能降低出血的發(fā)生率.6-氨基已酸對預(yù)防術(shù)后出血有一定作用.少量術(shù)后玻璃體出血可不作特殊處理,一般能很快吸收；較多時,可采用灌吸法或氣液交換將血塊吸出.
      周邊部視網(wǎng)膜冷凝術(shù) 已試用于嚴(yán)重的糖尿病性視網(wǎng)膜病變合并玻璃體出血,而已不適合作玻璃體手術(shù)的病例,能在一定程度上促進(jìn)玻璃體血液的吸收,同時凝固了部分視網(wǎng)膜組織,對控制病情有一定效果.