特發(fā)性震顫如何治療?

      美國神經(jīng)病學學會(AAN)質量標準小組委員會近期發(fā)布了特發(fā)性震顫(ET)內外科治療的建議。ET是最常見的成人震顫病之一,估計患病率為0.4%~5%,ET患病率和發(fā)病率隨年齡增大而增加。ET的特點是動作性震顫和姿勢性震顫。ET被認為是一種良性疾病,因為它不減少病人的預期壽命。但ET可導致顯著軀體和心理社會失能。隨時間推移震顫幅度逐漸增大,因此書寫、飲食、穿衣、說話和其他精細活動困難不斷加重。治療一般采用普萘洛爾和撲米酮,雖然FDA只批準普萘洛爾用于治療ET。據(jù)估計,至少30%的ET病人用普萘洛爾和撲米酮治療無效。乙醇可降低50%~90%病人的震顫幅度,但乙醇作用消失后震顫可暫時加重。有創(chuàng)治療(包括手術)對頑固震顫病人有一定療效。南佛羅里達大學Zesiewicz等對MEDLINE、EMBASE、科學引文索引和CINAHL進行了檢索,對1966年至2004年8月期間發(fā)表的ET臨床研究文獻進行了復習。按照證據(jù)將文獻分為4個等級,并根據(jù)證據(jù)等級提出建議。關于ET的藥物治療1.ET治療藥的安全性、耐受性和療效如何?普萘洛爾、長效普萘洛爾和撲米酮可減輕肢體震顫,普萘洛爾和撲米酮的療效大致相似;有限資料表明,長效普萘洛爾的療效與普通普萘洛爾相似。建議：普萘洛爾、長效普萘洛爾或撲米酮可用于治療肢體震顫(A級)(括弧中為推薦等級)。肢體震顫開始治療用普萘洛爾和撲米酮的療效相似。建議：普萘洛爾或撲米酮都可用作肢體震顫的開始治療(B級)。阿普唑侖、阿替洛爾、加巴噴丁(單藥)、索他洛爾和托吡酯很有可能減輕肢體震顫,有限資料提示,普萘洛爾可減輕頭震顫。建議：阿替洛爾、加巴噴丁(單藥)、索他洛爾和托吡酯可用于治療肢體震顫(B級);阿普唑侖使用要謹慎,因為有濫用危險(B級)。普萘洛爾可用于治療頭震顫(B級)。氯硝西泮、氯氮平、納多洛爾和尼莫地平或許可減輕肢體震顫。建議：可以考慮用納多洛爾和尼莫地平治療肢體震顫(C級);使用氯硝西泮要謹慎,因為它有濫用危險,并可出現(xiàn)戒斷綜合征(C級)。頑固肢體震顫病人才建議用氯氮平,因為它可導致粒細胞缺乏癥(C級)。曲唑酮不能減輕肢體震顫。建議：不推薦用曲唑酮治療肢體震顫(A級)。乙酰唑胺、異煙肼和吲哚洛爾大概不能減輕肢體震顫。建議：不推薦用乙酰唑胺、異煙肼和吲哚洛爾治療肢體震顫(B級)。醋甲唑胺、米氮平、硝苯地平和維拉帕米大概不能減輕肢體震顫。建議：不推薦用醋甲唑胺、米氮平、硝苯地平和維拉帕米治療肢體震顫(C級)。2.聯(lián)合應用撲米酮和普萘洛爾的療效是否比單獨應用好?聯(lián)合應用撲米酮和普萘洛爾減輕肢體震顫的效果或許比單藥治療好,而不良反應并不增加。建議：如單用撲米酮和普萘洛爾治療肢體震顫療效不滿意,可聯(lián)合應用撲米酮和普萘洛爾(B級)。3.ET藥物治療的療效是否持久?在半數(shù)以上的病人,撲米酮和普萘洛爾的抗震顫效果至少可保持1年。建議：用撲米酮和普萘洛爾治療肢體震顫達12個月時,劑量可能需增加(C級)。4.A型或B型肉毒桿菌毒素(BTXA或BTXB)化學去神經(jīng)對病人是否有好處?BTXA可減輕肢體震顫,但效果不大,又有手無力不良反應,并隨劑量增加而加重。BTXA亦可減輕頭震顫和語音震顫,但資料不多。BTXA治療語音震顫有喘息聲、聲音嘶啞和吞咽困難等不良反應。建議：內科治療無效病人可考慮注射BTXA治療肢體、頭和語音震顫(C級)。關于ET的手術治療1.丘腦切開術治療對側肢體震顫的效果如何?單側丘腦切開術可有效治療對側肢體震顫,雙側丘腦切開術不良反應發(fā)生率增加,而且往往是嚴重不良反應。建議：單側丘腦切開術可用于治療藥物治療無效的肢體震顫(C級),由于不良反應嚴重不推薦使用雙側丘腦切開術。2.丘腦深部腦刺激(DBS)對頑固ET病人的療效怎樣?在藥物治療無效的ET病人,VIM丘腦核DBS可有效減輕對側肢體震顫。建議：可用VIM丘腦核DBS治療藥物治療無效的肢體震顫(C級)。關于DBS治療頭震顫和語音震顫的資料是互相矛盾的。建議：沒有足夠證據(jù)建議應用丘腦DBS治療頭震顫和語音震顫(U級)。3.藥物治療無效的ET病人應選用丘腦切開術或丘腦DBS?DBS和丘腦切開術都可有效抑制ET病人的震顫。建議：DBS的不良反應比丘腦切開術少(B級),但采用DBS或丘腦切開術取決于每例病人的具體情況,術中并發(fā)癥發(fā)生危險以及是否能夠對刺激器進行監(jiān)督及調節(jié)。4.雙側或單側手術的適應證。丘腦DBS可抑制對側肢體震顫,所以雙側上肢震顫病人需做雙側DBS。但沒有證據(jù)表明,雙側DBS對抑制肢體震顫有協(xié)同作用。另外,單側DBS對雙側DBS的危險/效益比資料也不充足。同樣,雙側DBS治療頭震顫和語音震顫也沒有充足資料。建議：抑制雙上肢震顫需采用雙側DBS,但單側DBS對雙側DBS治療肢體震顫的危險/效益比缺少充分資料(U級)。同樣,沒有充分資料推薦雙側或雙側DBS治療頭震顫和語音震顫。雙側DBS的不良反應較多,不建議做雙側丘腦切開術。長期應用DBS(C級)丘腦開術(C級)減輕震顫高度有效,但都有較嚴重的并發(fā)癥,盡管發(fā)生率不高。DBS的某些不良反應可隨時間推移而消失,或通過調節(jié)刺激器的設置而消失。質量標準小組委員會認為,盡管ET是最常見的成人運動性疾病之一,但關于ET治療的研究并不多。還需進一步做前瞻性雙盲安慰劑對照研究,以更好地確定內外科治療ET的療效和不良反應。質量標準小組委員提出的今后研究具體建議有：①一致努力統(tǒng)一評估震顫的標準,將加速度測量術與臨床評估等級聯(lián)系起來,這對確定內外科治療療效的大小有幫助;②確定ET的臨床和病理學亞組及其與藥物療效的關系,以幫助醫(yī)師為病人選擇合適的治療用藥;③研究各種ET治療方法的成本-效益;④進一步研究頭震顫和語音震顫的內外科治療方法;⑤進一步做前瞻性隨機雙盲安慰劑對照研究以確定ET內外科治療方法的療效和不良反應